Les convulsions liées à la fièvre

Les convulsions fébriles surviennent entre l’âge de 6 mois et de 5 ans (avec un pic entre 1 et 3 ans) pour une fièvre supérieure à 38 °C, chez un enfant indemne d’affection neurologique aiguë ou chronique. Elles sont considérées comme des convulsions fébriles simples si elles sont généralisées, de durée inférieure à 15 mn, sans déficit post-critique et sans récidive dans les 24 heures.

Le traitement préventif des convulsions fébriles pose plusieurs questions dont la plus importante concerne le risque de récidive d’une convulsion fébrile et sa prévention. IL est estimé à 30 % selon les différentes séries. Cinq facteurs de risque se dégagent (tableau ci après).

  • Age < 15 mois
  • Antécédents familiaux au 1er degré d’épilepsie, de convulsions fébriles
  • Épisodes fébriles fréquents
  • Première convulsion fébrile complexe focale, récidivante dans les 24 heures, déficit post-critique

Les enfants n’ayant aucun des facteurs de risque ont un risque de récurrence sans traitement inférieur à 10% alors qu’avec trois de ces facteurs, le risque est supérieur à 50 %.

Les conséquences à court et à long terme des convulsions fébriles justifient-elles le choix d’une prévention ? Si oui, faut-il choisir un traitement quotidien sur une durée prolongée par un anticomitial ou un traitement au coup par coup par diazépam lors des épisodes fébriles ?

Le traitement au long cours
Il ne se discute que lors de convulsions fébriles compliquées. L’usage du phénobarbital (gardénal) est très controversé vu les effets cognitifs à long terme de ce traitement.

Le choix du valproate de sodium est plus courant en Europe. Son efficacité préventive ne paraît évidente que dans une population à risque élevé de récidive. Les échecs révèlent souvent une maladie épileptique plus sévère telle que l’épilepsie myoclonique sévère du nourrisson qui débute par des convulsions fébriles compliquées.

Le diazépam en cas de fièvre (valium)
Il est utilisé depuis 20 ans dans les différents pays d’Europe et au Japon. Aucun effet dangereux n’a été rapporté jusqu’à aujourd’hui. En revanche, les douze études évaluant l’intérêt du diazopam pour éviter les récidives de convulsions fébriles sont très contradictoires du fait de nombreux problèmes méthodologiques : absence de compliance des patients au traitement, dose souvent trop faible, mélange de plusieurs formes cliniques de convulsions fébriles. Seule l’étude de Kudsen dégage l’idée principale : le diazépam en prévention des convulsions fébriles n’est intéressant que chez les sujets à haut risque de récurrence (> 2 facteurs). Son utilité a aussi été démontrée chez le sujet épileptique en cas de fièvre.

Le diazépam doit être administré par voie orale ou rectale à la dose de 0,5 mg/kg toutes les douze heures si la fièvre est supérieure à 38,5 °C, avec un maximum de quatre doses consécutives. Les antipyrétiques seuls ne modifient pas la fréquence de récidive des convulsions fébriles.

Le diazepam en cas de convulsion fébrile au coup par coup
Son eff1cacité rapide par voie intra-rectale (2 mn de délai d’action) est reconnue par toutes les études. La solution injectable utilisée par voie rectale (0,5/mg/kg) reste la meilleure solution à recommander en France. Il existe dans les pays anglo-saxons un gel rectal considéré comme plus pratique. Les suppositoires de diazépam ont en revanche un délai d’action beaucoup trop long, ce qui en limite l’intérêt.

Le clonazépam et le lorazépam administrés par voie intra-rectale ou jugale semblent avoir une efficacité supérieure et une durée d’action plus longue que celles le diazépam et sont préconisés chez les patients épileptiques en cas de crises prolongées. Une étude sur le midazolam administré par voie nasale a également montré son intérêt chez le patient épileptique.

Le pronostic cognitif à long terme des convulsions fébriles est bon. Le risque d’épilepsie dans le futur est de 0,5% à 4 % selon les facteurs de risque déjà signalés. L’étude de Knudsen montre que le pronostic intellectuel à 12 ans des enfants traités pour convulsions fébriles par diazépam au coup par coup lors des crises ou préventivement en cas de fièvre est le même.

Conclusion
Le plus important est de bien évaluer initialement les facteurs de risque de récidive de convulsions fébriles et d’identifier les convulsions fébriles dites complexes qui seules justifient d’un traitement préventif au long cours par Valproate de Sodium (25 mg/kg/j). L’usage systématique du diazopam en cas de fièvre supérieure à 38,5 °C doit être réservé au groupe à haut risque de récidive.

Dans tous les cas, l’éducation parentale est fondamentale, car l’usage du diazépam uniquement au coup par coup en cas de crise est une alternative tout aussi intéressante.

En prévention si fièvre > 38,5 °C

  • 0,5 mg/kg/12 heures PO ou IR
  • intérêt si facteurs de risque > 2

Au coup par coup, si crise > 5 mn

  • 0,5 mg/kg intrarectal
  • délai action < 2 mn et bonne efficacité et tolérance.
Mots clés : Fièvre, ,
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