Le diabète chez l’enfant, c’est lequel?
Le diabète de type 1 survient essentiellement chez l’enfant ou l’adulte jeune. Il représente environ 6 % des cas de diabète tous âges confondus mais plus de 90 % des cas de diabète chez l’enfant. C’est un diabète insulinoprive d’origine auto-immune qui nécessite une insulinothérapie sous-cutanée dès le diagnostic.
Le diabète de type 2 est la forme la plus fréquente de diabète (plus de 90 %). Il survient essentiellement chez l’adulte mais peut apparaître également dès l’adolescence, conséquence de l’épidémie d’obésité. Peu de données épidémiologiques pédiatriques sont disponibles pour la France.
Les autres causes de diabète chez l’enfant
Les autres causes de diabète sont :
– les diabètes génétiques qui peuvent s’exprimer, soit dès la naissance ou les premières semaines de vie (très rare diabète néonatal), soit à l’adolescence (diabète dit MODY) selon le gène impliqué. Les thérapeutiques dépendent du retentissement du défaut génétique sur la fonction insulinosécrétrice de la cellule Béta ;
– les diabètes secondaires à une autre pathologie telle que la mucoviscidose ou à des traitements tels que la corticothérapie à fortes doses ou certaines chimiothérapies.
En France, l’incidence du diabète de type 1 était estimée à 19,1 pour 100 000 chez les enfants de 6 mois à 14 ans en 2015, soit 2 286 enfants nouvellement diagnostiqués dans l’année. Cette incidence a augmenté en moyenne de 4 % par an entre 2010 et 2015 [1]. Cette augmentation est observée au niveau mondial et européen depuis plus de 20 ans, mais ses causes sont mal connues [2]. En outre, l’apparition du diabète est de plus en plus précoce, avec une augmentation importante de la prévalence chez les enfants de moins de 5 ans. Les causes de cette évolution sont également inexpliquées à ce jour.
Quelques chiffres à savoir, mais pas de panique
Chez les apparentés de premier degré (frères, sœurs ou enfants), le risque de devenir diabétique insulinodépendant est de l’ordre de 6 %, soit environ trente fois plus grand que dans la population générale.
A l’aide de marqueurs immunologiques, génétiques et métaboliques, il est maintenant devenu possible de dépister la majorité des sujets susceptibles de développer un DID dans les familles de diabétiques. Les anticorps anticellules des îlots (ICA), décrits comme fortement prédictifs du DID, sont détectés chez environ 7,5 % des proches parents d’enfants atteints de DID . Leur dosage est cependant difficile à standardiser, et l’interprétation des titres d’ICA doit tenir compte des conditions techniques de détection.
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Chez ces individus porteurs d’ICA, le risque de diabète est modulé par plusieurs facteurs, parmi lesquels le titre des anticorps et l’âge au moment du dépistage. Avant l’âge de dix ans, ce risque est de près de 80 % à cinq ans d’évolution, alors qu’il n’est plus que de 20 % après l’âge de dix ans. Le risque de DID augmente en fonction de la diversité des anticorps détectés (ICA, anticorps antiglutamate décarboxylase ou GAD, anticorps anti-insuline ou IAA, anticorps dirigés contre le fragment intracellulaire d’une molécule appartenant à la famille des tyrosine-phosphatases ou IA-2 et ICA512 et en fonction du taux de ces anticorps, à l’exception des GAD. La combinaison du typage HLA et de la recherche des anticorps permet encore d’accroître les possibilités de prédiction de la survenue d’un DID.
Un test de dépistage optimal du DID devrait avoir une sensibilité et une spécificité élevées, ainsi qu’une haute valeur prédictive positive. Il devrait également être reproductible, peu onéreux et peu invasif. Aucun des moyens prédictifs actuellement disponibles ne remplit tous ces critères.
Par ailleurs, si la prédiction du diabète dans la fratrie d’un patient atteint de DID est effectivement devenue possible avec une précision raisonnable, elle ne trouve pas encore sa justification en dehors de programmes de recherche bien définis, car la prédiction d’une maladie ne devient éthiquement défendable qu’au moment où l’on peut prévenir cette maladie, ce qui n’est pas encore le cas pour le DID .Ainsi, tant qu’une thérapeutique préventive n’est pas disponible, un dépistage systématique n’est pas justifié.
De plus, tant que la précision et la fiabilité de la prédiction du DID ne seront pas optimales, l’usage d’agents thérapeutiques potentiellement dangereux demeurera éthiquement discutable. Tout cela doit être clairement expliqué aux parents, tout en les rassurant sur le fait que le risque de survenue d’un DID chez un autre enfant de la fratrie demeure relativement faible, même s’il est effectivement plus élevé que dans la population générale.
Dans les cas où, après discussion avec les parents, l’évaluation du risque s’avère nécessaire, la meilleure stratégie semble être de faire une recherche des divers anticorps associés au DID, suivie d’un test de tolérance au glucose par voie intraveineuse pour ceux qui possèdent au moins un de ces anticorps.
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Divers protocoles de prévention du DID sont actuellement en cours chez des sujets apparentés au premier degré à des patients diabétiques et à haut risque de développer un DID. Les deux principaux courants de recherche concernent l’étude de la prévention du diabète par l’insuline d’une part et par la nicotinamide d’autre part.
L’insuline est administrée soit en petites doses par voie sous-cutanée, afin de mettre au repos les cellules bêta et d’en maintenir, à long terme, une masse résiduelle significative qui permettrait de retarder ou de prévenir l’apparition des signes cliniques du diabète, soit par voie orale ou intranasale pour induire une tolérance. Le mécanisme d’action de la nicotinamide n’est pas clairement établi; il pourrait impliquer une augmentation de la réparation de l’ADN.
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Diabète de type 2 chez les jeunes, toujours plus !
Une augmentation de l’incidence du diabète de type 2 chez les jeunes a été mise en évidence dans plusieurs pays. Ainsi, une étude menée aux Etats-Unis a montré un accroissement annuel de 4,8 % de l’incidence du diabète de type 2 chez les adolescents de 10 à 19 ans, entre 2002 et 2012.
La situation est préoccupante. La survenue précoce du diabète de type 2 est en effet associée à une durée plus importante de l’hyperglycémie et à une progression plus rapide vers un état pathologique, avec un mauvais contrôle glycémique et une augmentation du risque des complications du diabète.
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