Recommandations HAS

Les dernières recommandations de dépistage des troubles visuels de l’enfant datent de 2002, par le biais des recommandations HAS. Elles ont permis de faire considérablement reculer le nombre d’enfants amblyopes et d’améliorer la prise en charge précoce des enfants présentant des troubles visuels. Mais elles ne pouvaient tenir compte de l’arrivée d’outils de dépistage modernes tels que les photoscreeners (photovideo-refracteurs) qui permettent de réserver l’examen ophtalmologique et la skiascopie au diagnostic et uniquement chez les enfants qui le nécessitent.

Pour en savoir plus, ICI, la mise au de l’AFSOP, Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique 

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Strabisme survenant brutalement de l’enfant : repérer l’urgence

Le strabisme aigu est un symptôme à ne jamais banaliser, la cause pouvant engager le pronostic vital ou visuel. Celle-ci peut être d’ordre neurologique ou ophtalmologique, organique ou fonctionnel. En fonction du contexte, il est indispensable de hiérarchiser le niveau de l’urgence et le choix des examens.

C’est heureusement rare, mais il faut consulter rapidement.

Le strabisme d’installation rapide reste un motif fréquent de consultation ophtalmologique ; il nécessite une évaluation rigoureuse en fonction du degré d’urgence. S’il ne faut pas méconnaître un signe d’appel neurologique ou organique grave, à l’inverse on doit éviter une surmédicalisation, entraînant une imagerie inutile et provoquant l’anxiété des parents.

Mais le strabisme peut être le seul signe d’appel d’une pathologie oculaire grave. Trois diagnostics sont à éliminer chez l’enfant :

— un rétinoblastome, tumeur de la reine maligne la plus fréquente (âge médian 2 ans)

— la cataracte congénitale provoque une amblyopie de privation profonde, irréversible si elle n’est pas traitée pendant la fenêtre thérapeutique, qui est étroite. La chirurgie doit être réalisée idéalement avant 6 semaines, si elle est unilatérale, avant 8 semaines si elle est bilatérale. Le diagnostic repose sur l’examen de la lueur pupillaire, qui constitue un test de dépistage néonatal fondamental ;

— l’atteinte maculaire/rétinienne (zone de la vision prise sur la rétine) peut être liée à une toxoplasmose congénitale, une dystrophie rétinienne, la persistance du vitré primitif, un décollement rétinien, la maladie de Coats (télangiectasies rétiniennes avec dépôt d’exsudats).

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Etat des lieux

15% des enfants présentent un trouble visuel survenant avant l’âge de 6 ans dont 70% sont liés à un trouble réfractif et 30% à un strabisme. Exceptionnellement (1 %), ce trouble visuel est lié à une pathologie oculaire potentiellement cécitante.

Le risque de ces troubles visuels est avant tout l’amblyopie qui peut survenir dans 30% des cas soit 3 à 5% de la population d’une classe d’âge. Elle peut provoquer la perte définitive de vision d’un œil si elle est diagnostiquée tardivement (après 6 ans). Elle est accessible à un traitement simple si réalisé précocement, voire à une prévention dans les situations qui y mènent. Elle multiplie les risques de cécité à l’âge adulte, et influe négativement sur la Qualité de Vie.

Par ailleurs les troubles visuels peuvent provoquer des atteintes plus générales sur le développement, les apprentissages, la scolarité ou le comportement de l’enfant.

Dans 75% des cas, l’enfant ne se plaint pas et les troubles visuels sont asymptomatiques. Puisqu’ils nécessitent un diagnostic précoce pour mettre en place un traitement efficace, ceci justifie pleinement un dépistage visuel précoce et systématique chez tous les enfants d’une classe d’âge.

Ce dépistage doit toutefois être raisonné et confié aux professionnels compétents en fonction du risque présenté par l’enfant, du dépistage au diagnostic puis au traitement. Un contrôle ophtalmologique de tous les enfants n’est pas réalisable en pratique et non justifié sur le plan épidémiologique. Les ophtalmologistes s’appuient donc beaucoup sur les consultations systématiques des médecins traitants, pédiatres, PMI, médecins scolaires, pour différencier et orienter les enfants nécessitant un contrôle ophtalmologique plus ou moins rapide, de ceux nécessitant un contrôle visuel simple mais complet, réalisé par eux même ou un orthoptiste.

L’orthoptiste peut orienter un enfant vers l’ophtalmologiste si besoin, plus ou moins rapidement selon les cas pour diagnostic et mise en route d’un traitement.