La varicelle : pas toujours une maladie bénigne

Varicelle parfois grave

Si la varicelle est à juste titre considérée comme une maladie bénigne dans la grande majorité des cas, elle peut être responsable de complications graves, y compris chez des enfants immunocompétents. La mise au point d’un nouveau vaccin relance la question de la vaccination des nourrissons.

Infection obligatoire de l’enfance, la varicelle est banalisée voire encouragée… Pourtant, elle est responsable en France chaque année chez les enfants de moins de 10 ans de plus de 600 000 infections, d’environ 2 000 à 2 500 hospitalisations et de 6 décès. La sévérité de certaines complications et les coûts de santé importants engendrés par cette infection ont ainsi motivé plusieurs pays à recommander la vaccination des nourrissons. Voici donc des éléments importants à connaître sur une infection moins bénigne qu’il n’y paraît.

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Fréquente

En France, on dénombre chaque année de 600 000 à 700 000 cas de varicelle. L’infection survient dans 95% des cas chez les enfants et chez les jeunes de moins de 20 ans. Faute de suivi systématique, la fréquence des complications n’est qu’une estimation; elle serait d’environ 3 à 5.

Le virus varicelle zoster (VZV) appartient à la famille Herpesvirus de la sous-famille des Alphaherpes-virinae. C’est un virus à ADN à réservoir strictement humain. Il est très contagieux avec un taux de reproduction (c’est-à-dire le nombre de cas secondaires à partir d’un cas) de 10 à 12. La transmission se fait principalement par l’aérosolisation de particules virales à partir des lésions cutanées qui vont gagner les voies respiratoires et les ganglions lymphatiques (les amygdales) puis la peau via la circulation sanguine (1re virémie environ 5 jours après l’inoculation).

Une étude multicentrique rétrospective réalisée dans 45 services de réanimation pédiatrique, entre 1998 et 2001, rend compte de la gravité potentielle de cette maladie infectieuse considérée, par les médecins et par les parents, comme bénigne. Au cours de cette période, 68 enfants ont été hospitalisés en réanimation, 10 sont décédés, 16 ont gardé des séquelles, dont 12 graves. Plus de 75 % d’entre eux étaient auparavant en bonne santé, 16 % souffraient d’une pathologie chronique et 7 % étaient immunodéprimés.

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Surinfection, gare !

Les causes de leur admission en réanimation étaient une surinfection bactérienne, surtout cutanée, des complications neurologiques (cérébellite, encéphalite, syndrome de Guillain-Barré, paralysies…) et, chez les immunodéprimés, une atteinte pulmonaire. Chez les enfants sains, les décès ont été principalement dus à un choc septique, alors que c’est une insuffisance respiratoire aiguë qui a été à l’origine de la plupart des décès suivenus chez les enfants immunodéprimés.

Les complications de la varicelle sont essentiellement cutanées et représentent 2 à 4 % des cas de varicelles. Le streptocoque A et le staphylocoque doré sont les principaux agents des surinfections cutanées qui peuvent prendre des formes sévères comme le choc toxique ou la dermohypodermite nécrosante (figure). La surinfection est favorisée par le jeune âge (moins de 1 an), la prise d’AINS et la contamination intra-familiale. Les enfants souffrant de dermatite atopique sont également plus à risque de surinfection bactérienne.

L’impact défavorable de l’asthme

Cette étude fournit également d’intéressantes informations sur les facteurs favorisant les formes graves. Ainsi apprend-on que la mortalité est multipliée par quatre chez les nourrissons de moins de un an; elle est également majorée chez les adolescents et chez l’adulte. Contrairement à certaines idées reçues, l’eczéma n’apparaît pas comme un facteur de gravité. En revanche, l’asthme et certains traitements (corticothérapie et AINS) sont des facteurs de risque d’infection sévère. Les AINS favorisent la survenue d’une fasciite nécrosante due au streptocoque A bêta-hémolytique, ou d’infection streptococcique invasive. Rappelons également que le talc, à l’origine de varicelles gangreneuses, est formellement prohibé.

La gravité potentielle des complications, d’une part, et, d’autre part, les conséquences socio-économiques, avec notamment de très fréquents arrêts de travail des parents, ont conduit plusieurs pays à adopter une stratégie de vaccination systématique. Ainsi, aux Etats-Unis, la vaccination des nourrissons de 12 à 18 mois, commencée à partir de 1995, est officiellement recommandée depuis 1997 avec un rattrapage pour les enfants de 19 mois à 12 ans qui n’auraient pas été vaccinés. De même, la vaccination est proposée aux adolescents et aux adultes qui n’ont pas eu la varicelle. Enfin, en cas d’exposition, les sujets non immunises doivent bénéficier du vaccin dans les trois jours suivant le contact.

Certains hôtes sont à risque de forme létale de varicelle, notamment les nouveau-nés et les patients immuno-supprimés. La varicelle est ainsi une cause de mortalité des enfants atteints de leucémie en phase d’induction de chimiothérapie. Certains sujets sont plus à risque de formes diffuses ou compliquées notamment chez les nourrissons de moins de 1 an, les enfants cas secondaires familiaux, ceux atteints de dermatite atopique ou les adolescents et les adultes.

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Limiter les formes graves

Cette vaccination a pour but de prévenir la maladie, mais aussi de réduire le risque de formes graves. Les premiers résultats de cette nouvelle stratégie sont encourageants: de 105 décès annuels au début des années 1990, la mortalité a chuté à 5 ou 6 cas depuis 2000, année où la couverture vaccinale a atteint entre 74 et 84 %, suivant les régions. Parallèlement, l’incidence de la maladie a beaucoup diminué dans toutes les tranches d’âge, surtout chez les 1-4 ans, mais aussi chez l’adulte. Cette vaccination systématique suscite néanmoins quelques interrogations; la plus fréquente est celle concernant le risque d’augmentation de l’incidence du zona, faute de rappels naturels. Cette hypothèse théorique n’est pas, jusqu’à présent, étayée par des arguments épidémiologiques. La politique vaccinale contre la varicelle n’est pas encore définie dans notre pays.

Plusieurs options peuvent être considérées: la vaccination systématique des nourrissons comme aux Etats-Unis, au Japon ou en Sicile, la vaccination des adolescents et des adultes jeunes non immunisés, ou la seule vaccination des sujets à risque. Un débat qui devrait être lancé dans les prochains mois avec la mise à la disposition du corps médical par les Laboratoires Aventis Pasteur MSD d’un nouveau vaccin contre la varicelle.

Vaccination?

En France, la vaccination contre la varicelle n’est pas obligatoire (contrairement à l’Allemagne par exemple).

Alors que plusieurs pays à niveau sanitaire comparable à la France (Italie, Allemagne, Australie, Canada, États-Unis) recommandent la vaccination anti-VZV, celle-ci n’est pas recommandée en France chez les nourrissons mais chez les adolescents à partir de 12 ans sans antécédent de varicelle.

Nous autres pédiatres français adoptons l’attitude suivante : si votre enfant n’a toujours pas fait la varicelle à l’âge de 9-10 ans, on le vaccine. La vaccination est également recommandée s’il a fait une varicelle avec peu de boutons (peu immunisante , il risque d’en refaire une à l’âge adulte).

Pour les parents: si aucun des parents n’a fait la varicelle alors que leur enfant en déclare une, il est possible encore de vous faire vacciner (déjà de deux jours maxi dès l’apparition de boutons chez l’enfant).

LA VACCINATION CONTRE LA VARICELLE EN PRATIQUE

Il existe actuellement deux vaccins commercialisés en France. Il s’agit de vaccins vivants atténués. Ils peuvent être utilisés à partir de l’âge de 12 mois.
Le schéma de vaccination repose sur deux doses espacées de 4 à 8 semaines ou de 6 à 10 semaines selon le vaccin utilisé.

La vaccination contre la varicelle est contre-indiquée pendant la grossesse. Elle doit être précédée d’un test de grossesse négatif. Toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant les injections.

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