Recommandation vaccinale contre la coqueluche chez la femme enceinte

Vacciner la femme enceinte entre 20 et 36 semaines de grossesse

Dans le cadre de la prévention contre la coqueluche chez le nouveau-né et le nourrisson, le directeur général de la Santé (DGS) a saisi la HAS afin d’évaluer la pertinence d’une vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte.

La HAS recommande la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 SA. Elle préconise que la vaccination soit effectuée pour chaque grossesse et que la stratégie du cocooning soit maintenue. Par ailleurs, la HAS indique que, selon le cas, la vaccination contre la coqueluche peut être effectuée en même temps que la vaccination contre la grippe saisonnière et/ou la Covid-19 chez la femme enceinte. 

Ainsi, la HAS, dans le but de prévenir la coqueluche chez les nouveau-nés et les très jeunes nourrissons avant leur schéma de primovaccination, recommande : 

• La vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 SA, afin d’augmenter le transfert transplacentaire passif des anticorps maternels et d’assurer une protection optimale du nouveau-né
• Que la vaccination contre la coqueluche soit effectuée pour chaque grossesse.

• En l’absence de vaccination de la femme enceinte pendant la grossesse, la vaccination est recommandée : pour la mère en post partum immédiat, avant la sortie de la maternité, même si elle allaite, conformément à la stratégie actuelle du cocooning ; et pour l’entourage du nouveau-né au plus tard à la naissance de l’enfant.
• Que la vaccination contre la coqueluche de la femme enceinte soit effectuée en même temps que la vaccination contre la grippe saisonnière et/ou la Covid-19 (notamment si les campagnes de vaccination contre l’une ou l’autre des deux maladies ont débuté).

• Que le calendrier vaccinal des nourrissons soit suivi conformément aux recommandations en vigueur, que la mère ait été vaccinée ou non pendant la grossesse. 
• Que la proposition de vaccination des femmes enceintes soit accompagnée d’une formation de l’ensemble des professionnels de santé impliqués. 
• Qu’une première information sur la vaccination soit donnée aux parents dès le début du suivi de la grossesse.
• Que soient développés des supports d’information adaptés aux différents publics. 
• Que les professionnels de santé qui prennent en charge les femmes enceintes soient engagés dans le programme de vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche.

D’ailleurs, la HAS encourage tous les professionnels de santé qui prennent en charge les femmes enceintes à s’engager dans le programme de vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche ainsi que l’évaluation de l’impact global de la stratégie de cette stratégie vaccinale en menant des enquêtes pour évaluer la couverture vaccinale chez les femmes enceintes et les nourrissons.

La coqueluche, c’est quoi?

La coqueluche est une maladie respiratoire due à une bactérie. Elle se transmet très facilement, par voie aérienne. Elle est responsable de quintes de toux fréquentes et prolongées. C’est une maladie grave lorsqu’elle survient chez les nourrissons et les personnes fragiles.

Quelle protection?

Les vaccins coquelucheux acellulaires recommandés à 16-18 mois et à 11-13 ans pour les premier et deuxième rappels sont mieux tolérés que les vaccins à germes entiers. Leur efficacité vaccinale est liée à la pertactine, un des facteurs de virulence du bacille Bordetella pertussis. A I’origine de 40 millions de cas et de 350 000 décès annuels dans le monde, la coqueluche reste un important problème de santé publique (pneumonies graves, encéphalites).

La résurgence de petites épidémies initialement décrites aux Etats-Unis en 1976 est un phénomène inquiétant désormais authentifié en France.

Depuis quelques années, on constate effectivement, en France, une résurgence de la coqueluche chez les nourrissons et les adultes jeunes dont certains ont été antérieurement vaccinés. Ce phénomène apparemment paradoxal s’explique principalement par une diminution progressive de la protection vaccinale avec le temps, du fait de l’absence de rappel vaccinal. 

Et aussi avec l’effet Covid et les confinements, avec baisse des rappels vaccinaux.

Près de la moitié des cas étaient survenus chez des nourrissons non vaccinés, 78 % ayant moins de 12 mois et 48 % moins de 2 mois. Ce profil épidémiologique est caractéristique d’une population correctement vaccinée mais sans rappel vaccinal ou naturel car le bacille circule peu. On observe une inversion de la courbe des âges de la coqueluche par rapport à l’infection naturelle dans les pays où la maladie sévit à l’état endémique : le pic de fréquence maximal se situe alors en effet à 4-5 ans.

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Absolue nécessité d’un rappel tardif

La vaccination généralisée des enfants a été très efficace mais on assiste à une résurgence de la coqueluche chez les adultes qui à leur tour peuvent servir de réservoir et diffuser chez les enfants ou auprès d’autres adultes. En Europe l’incidence est de 8,2/100 000 soit 35627 cas dont 62% chez des 15ans+. Ces chiffres ne tiennent pas compte des données chez les sujets âgés, leur réalité étant largement sous-estimée. Le vaccin combiné dTPac (tétanos, polio, diphtérie, et coqueluche acellulaire) avec rappel décennal est recommandé dans quelques pays.

L’épidémiologie actuelle de la coqueluche en France implique la réalisation d’un rappel tardif pour relancer l’immunité. La détermination de l’âge optimal pour ce rappel est surtout fondée sur l’incidence de la maladie en fonction de l’âge. L’enquête de l’hôpital Trousseau montre bien que l’incidence de la coqueluche, à l’inverse de ce que l’on constate dans les pays mal vaccinés, est faible au-delà de la première année de vie, puis remonte nettement à partir de 8-12 ans.

Ces données incitent à préconiser un rappel tardif, vers l’âge de 11-13 ans, pour protéger les adultes et éviter qu’ils contaminent les jeunes nourrissons. La mauvaise tolérance des vaccins coquelucheux cellulaires entiers a été un frein majeur à la pratique des rappels vaccinaux et la cause des interruptions de vaccination décidées par certains pays comme la Suède, l’Allemagne, la GrandeBretagne, le Japon ou la Russie.

Cette mauvaise tolérance est due en majeure partie à la constitution antigénique très complexe des vaccins. Les réactions sont, soit locales à type de douleurs et d’oèdème avec induration au point d’injection, soit générales avec fièvre supérieure à 38,5 °C. Les complications les plus sévères, à type de convulsion fébrile, syndrome d’hypotonie, hyporéactivité ou cris persistants sont rares (de 1/100 000 àl/50 000). Un vaccin n’est certes jamais inoffensif, mais il faut comparer son avantage à ses inconvénients, les faits sont là.

En France, le vaccin coquelucheux disponible est composé de trois antigènes : toxine pertussique, et pertactine. ns font preuve d’une immunogénicité très satisfaisante en administration simple ou combinée avec le vaccin diphétrie-tétanos-polio-Haenophilus de type B.

En France, sont disponibles le vaccin à six valences Infanrix Hexa, ou Hexyon, à cinq valences Infanrix-PolioHib,  et à quatre valences : InfanrixPolio. Une étude récente coordonnée par le Pr Pierre Bégué (hôpital Armand-Trousseau, Paris) chez 115 préadolescents en bonne santé n’a décelé aucune différence en terme de réactogénicité et d’immunogénicité entre le vaccin DT coqueluche acellulaire à trois composants + polio et le vaccin DTP (diphtérie-tétanos-polio inactivé) jusqu’ici utilisé.

La tolérance des vaccins acellulaires est nettement améliorée par rapport à celle des vaccins à germes entiers. Les réactions fébriles s’observent seulement de 0 à 1,6 % des cas. Les réactions locales douloureuses sont également très réduites, de 2 à 10 % contre 25 % pour les douleurs modérées et de 0 à 1,7 % contre 14 % pour les douleurs plus importantes.

Le vaccin acellulaire particulièrement bien toléré : Les vaccins coquelucheux acellulaires sont bien tolérés et efficaces. Il peut arriver de faire la maladie malgré la vaccination, ce qui signifie que la forme aurait été grave. ls sont recommandés dans de nombreux pays, notamment au Japon où le vaccin à germes entiers n’est plus disponible depuis 1981. Le vaccin administré depuis octobre 1994 aux enfants âgés de 3 à 24 mois a entraîné une diminution drastique des cas de coqueluche, particulièrement franche en 1995. Les études ont montré que le rappel Infanrix-Polio-Hib Nourrissons à 11 mois ( après les deux premières injections à 2 et 4 mois) est bien toléré, avec des réactions générales et locales peu intenses. L’immunogénicité de cette combinaison vaccinale est bonne, pour chacune des six valences.

Elle est comparable à celle observée avec le vaccin à germes entiers. Le rappel tardif à 11-13 ans dont on connaît la nécessité est assurée par Infanrix-Polio-Enfants (DTCaP) à valence coqueluche acellulaire particulièrement recommandé à cet âge en raison de la mauvaise tolérance locale et générale du vaccin à germes entiers. La réponse vaccinale est tout à fait satisfaisante et comparable à celle obtenue après un rappel classique par DTP pour les trois valences communes.

Donc ne pas baisser la garde pour la coqueluche.

Données épidémiologiques

En Suède entre 1999 et 2018 chez les 50ans + la fraction de cas est passée de 1,3 à 17,3% avec des tendances similaires dans d’autres pays, Australie, Allemagne notamment. Plusieurs explications à cette évolution : un déclin d’efficacité avec le temps, une couverture vaccinale insuffisante, de meilleurs tests diagnostiques (PCR).
Les formes cliniques de l’adulte sont souvent moins caractéristiques avec néanmoins une triade assez fréquente associant une toux paroxystique, des quintes inspiratoires et des vomissements secondaires. Des complications sous formes d’incontinence urinaire, de fractures de côtes sont décrites. Le problème essentiel est le retard au diagnostic avec une perte de sensibilité des tests après deux semaines. De façon plus inattendue il y aurait une relation possible entre coqueluche et démence. En fait et surtout les conséquences chez le sujet âgé ne sont pas recherchées ou rattachées à la coqueluche (hypoxie cérébrale, épilepsie secondaire, hémorragie intracérébrale notamment). L’impact sur les comorbidités sous-jacentes mérite aussi d’être évalué.