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La fièvre n’est pas en elle-même un danger pour l’enfant
L’hyperthermie de l’enfant ne doit être traitée que pour améliorer le confort du malade. Aucune preuve scientifique de l’effet bénéfique des antipyrétiques sur la prévention des convulsions hyperthermiques ne permet de justifier ce traitement de façon systématique.
Le diagnostic est simple : une température supérieure ou égale à 38 °C en prise rectale, qui est la plus fiable, mais pas celle recommandée en routine. Le chapitre Diagnostic détaille ainsi les autres méthodes de prise de la température corporelle, qui varient en fonction de l’âge de l’enfant.
Les complications propres de la fièvre sont rares (convulsions fébriles, déshydratation) et le plus souvent bénignes. Le traitement antipyrétique cherche à améliorer le confort de l’enfant, en réduisant l’hyperthermie.
L’AFSSAPS a publié une mise au point sur la fièvre de l’enfant et son lien avec les convulsions hyperthermiques. Ce travail va à l’encontre d’une idée reçue depuis des décennies: la fièvre n’est pas un danger pour l’enfant (sauf cas très particuliers) et son traitement ne permet pas de prévenir les convulsions; tout au plus, il améliore le confort des tout petits. Dans ces conditions, seuls les enfants dont la température est de plus de 38,5 °C lorsqu’ils sont normalement couverts et soumis à température ambiante doivent bénéficier d’un traitement antipyrétique dont le dessein ne doit pas être la recherche systématique de l’apyrexie (normalisation).
Comment utiliser le paracétamol (doliprane, efferalgan)= quelle posologie?
Doses de paracétamol
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Attention si l’enfant a moins de 3 mois
La fièvre en pédiatrie est, en grande majorité, d’origine virale. Cependant, il est difficile pour le médecin de distinguer cliniquement les infections bactériennes telles que les infections urinaires, les pneumonies, les méningites, les septicémies, sans l’appui des examens complémentaires. Avant 3 mois, le risque d’infection bactérienne invasive est nettement plus élevé que chez l’enfant plus âgé, de l’ordre de 5 % à 15 % et le risque évolutif plus important. Il s’en suit un bilan diagnostique, une antibiothérapie et des hospitalisations.
Un âge inférieur à 1 mois est en soi un signe de gravité. Chez le nouveau-né en effet, la fièvre est le plus souvent en lien avec une infection bactérienne et une hospitalisation s’impose de façon systématique.
Entre 1 et 3 mois, le risque d’infection bactérienne reste élevé et la prise en charge, qui inclut un ECBU (examen des urines) et un bilan biologique, se fait préférentiellement en milieu hospitalier. L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent des signes d’appel infectieux, qui sont eux aussi reprécisés dans les notes sous l’arbre décisionnel (cf. Encadré 2).
Après l’âge de 3 mois, les maladies virales prédominent et en dehors de la présence de signes de gravité et/ou de signes d’appel infectieux, la prise en charge initiale fait appel aux antipyrétiques.
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Un arbre décisionnel qui aide les parents et les médecins
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La peur des convulsions liées à la température
Le spectre de la convulsion hyperthermique était la motivation majeure des traitements proposés jusqu’à présent. Or les experts se montrent tout à fait rassurants à ce propos. Les convulsions ne surviennent que chez 2 à 5 % des enfants fébriles et ce jusqu’à l’âge de 5 ans. Un pic d’incidence est relevé entre 18 et 24 mois, en général en cas de prédisposition familiale ou lorsqu’une convulsion d’autre origine a déjà eu lieu. Fait important, aucun des médicaments étudiés ne s’est révélé plus efficace que le placebo en matière de prévention des crises convulsives hyperthermiques.
Certaines pathologies sont pourvoyeuses de convulsions
Les méthodes physiques ne font pas mieux. Cependant, l’Afssaps rappelle que certaines pathologies neurologiques (méningites, encéphalites…) sont pourvoyeuses de convulsion relevant d’un traitement étiologique urgent. L’un des autres arguments développés pour justifier la position des experts passe par l’effet bénéfique de la fièvre dans certaines infections invasives sévères (purpura infectieux, septicémie). A l’inverse, des données de la littérature indiquent que l’utilisation d’antipyrétiques pourrait retarder la guérison de certaines viroses. « II n’existe pas de données ayant un niveau de preuve suffisant pour soutenir l’hypothèse que la fièvre doit être respectée», peut-on lire dans le rapport.
Dès lors, il n’y a plus lieu de craindre une hyperthermie chez l’enfant, la recherche de l’apyrexie n’est pas un but en soi. « Elle ne doit pas conduire à des traitements systématiques (notamment pour maintenir l’enfant en collectivité). » A l’inverse, l’inconfort du jeune patient acquiert toute son importance. Et le soulagement de la fièvre peut intervenir face à une diminution de l’activité, de la vigilance, de l’appétit, des rapports sociaux ou devant des céphalées ou une modification de l’humeur.
Ne pas trop couvrir, aérer et faire boire
Après avoir recherché la cause de l’hyperthermie et avoir instauré son traitement, de quels outils dispose-t-on? D’abord, de moyens physiques classiques, associés aux antipyrétiques. Les experts retiennent qu’il ne faut pas trop couvrir l’enfant, qu’il faut aérer la pièce et lui proposer des boissons. Ici, mieux vaut une boisson bien acceptée qu’un liquide très frais. La limite de ces moyens physiques tient à l’inconfort de l’enfant et à leur action limitée dans le temps. C’est ainsi que le traditionnel bain à 2 °C en dessous de la température est relégué au second plan, à éviter même.
Les signes de gravité à reconnaître
Devant un enfant fébrile, la démarche diagnostique vise à rechercher des signes de gravité afin de ne pas méconnaître les rares cas qui nécessitent une prise en charge immédiate avec un traitement adapté. « Il n’est pas toujours simple en pratique de faire la part des choses entre l’inconfort lié à la fièvre, qui peut se traduire par des pleurs, une apathie, une anorexie, et les signes de gravité« , souligne le Pr Leca-Colonna. Pour cette raison, il est préférable, dans la mesure du possible, de réexaminer l’enfant après la prise de paracétamol qui reste l’antipyrétique à utiliser en première intention.
Afin de ne pas passer à côté de signes de gravité nécessitant une prise en charge spécifique, qui sont détaillés dans les notes sous l’arbre décisionnel (ICI ), il est bien sûr indispensable de faire un interrogatoire et un examen clinique complet, chez un enfant dévêtu.
Quels médicaments?
Restent les medicaments. Trois molécules sont essentiellement utilisées en France. Une quatrième, le kétoprofène (après l’âge de 6 mois), reste encore peu utilisée. Selon les données de la littérature, l’efficacité de l’ibuprofène, du paracétamol et de l’aspirine sont identiques. En dose unique, la première de ces molecules aurait une efficacité majorée par rapport à l’aspirine. Laquelle, en revanche, serait plus active sur l’activité et la vigilance, propriété essentielle lorsque l’on vise le confort de l’enfant. Mais, pour les experts, ce sont plutôt les effets indésirables qui doivent orienter le choix.
- Le paracétamol ;
- l’ibuprofène et le kétoprofène, dérivés arylcarboxyliques, seuls anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la fièvre chez l’enfant ;
- l’aspirine (acide acétylsalicylique), qui est également un AINS, puisqu’elle en partage le mode d’action
La prescription de paracétamol n’est limitée que par deux contreindications: hypersensibilité à la molécule et insuffisance hépatocellulaire. Celles des deux autres principes actifs sont plus nombreuses. II s’y associe des précautions d’emploi, notamment la varicelle pour l’ibuprofène et les viroses (varicelle et épisodes d’allure grippale) pour l’aspirine. Les associations ou alternances de ces traitements n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les experts concluent sur l’importance d’expliquer ces recommandations à l’entourage de l’enfant ou aux personnes chargées de sa garde.
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Penser à contrôler les urines: ECBU qu’est ce que c’est?
Que ce soit pour diagnostiquer et soigner une infection urinaire, explorer le fonctionnement de certains organes, identifier l’usage de stupéfiants ou savoir si l’on est enceinte, les analyses d’urine apportent de nombreuses informations concernant notre santé. Quels sont les usages de ce type d’examen complémentaire ? Comment en interpréter les résultats ?
Parce que les reins sont une partie essentielle de notre système d’élimination, les urines sont un reflet relativement fidèle des substances présentes dans le sang, pour peu que celles-ci soient solubles dans l’eau ou qu’elles le soient devenues grâce à des réactions chimiques destinées à favoriser leur élimination.
De plus, lors d’infection urinaire, les urines contiennent les micro-organismes responsables de cette infection, ainsi que des cellules immunitaires chargées de lutter contre cette infection. Identifier ces bactéries et explorer leur sensibilité à divers médicaments antibiotiques permet alors de choisir le traitement le plus efficace.
L’examen urinaire le plus souvent prescrit est l’ECBU, l’examen cytobactériologique des urines. Comme son nom l’indique, il recherche à la fois des cellules (cyto-, la cellule en grec) et des bactéries. Les cellules en question sont en particulier celles du système immunitaire qui s’activent lors d’une infection.
Pour cet examen, les urines doivent être recueillies avec soin, de manière stérile, pour ne pas les contaminer avec d’autres micro-organismes (voir encadré). Une fois reçues au laboratoire, elles sont examinées et mises en culture (sur une substance qui favorise la prolifération des bactéries).
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Pour la rentrée en maternelle, c’est maintenant, mon petit dernier aux Editions Hatier
