La puberté normale : 13 cm de différence entre fille et garçon

Les caractères sexuels apparaissent en moyenne à 11, 5 ans chez la fille et à 12,5 ans chez le garçon. Le premier signe est le bourgeon mammaire chez la fille, l’augmentation du volume des testicules chez le garçon. Les listrogènes ont un rôle majeur dans la maturation osseuse, et ce dans les deux sexes.

metro-1179249_640Quel est le gain statural observé à la puberté ?
Le gain statural annuel passe de 5 cm avant la puberté à 7 à 9 cm durant le pic de croissance pubertaire. L’âge moyen à la survenue de ce pic est de 12 ans chez la fille et de 14 ans chez le garçon. Le nombre total moyen de centimètres pris entre le début de l’accélération staturale pubertaire et la taille adulte est de 25 cm chez la fille et de 28 cm chez le garçon. Il représente 16%(11 à21 %)de la taille adulte. Le nombre total moyen de centimètres pris entre la première menstruation et la taille adulte est de 7 cm lorsque la première menstruation survient à 13 ans. Il varie de 3 à 14cm et il est d’autant plus grand que les premières menstruations surviennent plus tôt.

L’ évaluation du développement des caractères sexuels et du volume des testicules ainsi que le suivi de la courbe de croissance staturo-pondérale font partie de l’examen clinique de l’enfant et de l’adolescent. La puberté s’exprime sur le plan clinique par un développement des caractères sexuels et par une accélération de la vitesse de croissance staturale. Elle conduit à l’acquisition des fonctions de reproduction.Etapes de l’activation pubertaire
Le phénomène initiateur de la puberté est mal compris. Le début de la puberté est secondaire à une activation et/ou à une dés inhibition de l’hypothalamus. Cela induit des activations successives de l’antéhypophyse, des gonades puis des tissus cibles périphériques. Des phénomènes de rétrocontrôle existent entre chacune des étapes.

L’hypothalamus sécrète de manière pulsatile de la « luteinizing hormone-releasing hormone» (LH-RH, appelée aussi LRF ou GnRH).
L’augmentation de LH-RH induit une augmentation de la sécrétion de gonadotrophines (« luteinizing hormone>> [LH] et « folliculo-stimulating hormone» [FSH] ) par l’antéhypophyse et des changements de leur pulsatilité. Les gonadotrophines sont sécrétées de manière pulsatile. Le début de la puberté correspond à une amplification du rythme circadien des gonadotrophines et en particulier de la LH. La réponse des gonadotrophines au test à la LH-RH se modifie avec une réponse prédominante de la LH par rapport à la FSH. Le rapport entre pic de LH el pic de FSH est un bon indicateur du niveau d’activation hypothalamo-hypophysaire : il est contemporain d’une puberté en cours s’il est supérieur à 0,6 chez la fille et à 2 chez le garçon.

L’augmentation de la sécrétion de LH et de FSH induit un développement des gonades. Chez le garçon, l’augmentation de FSH induit un développement des tubes séminifères et l’augmentation de LH induit une stimulation des cellules de Leydig et une augmentation de la testostérone. Ainsi, les gonades augmentent leur sécrétion de stéroïdes sexuels, testostérone par les testicules chez le garçon et estradiol puis progestérone par les ovaires chez la fille. Ce phénomène est appelé « gonadarche».
Les surrénales interviennent dans le développement de la pilosité sexuelle en augmentant leur sécrétion de déhydro-épiandrostérone (DHA). Ce phénomène appelé << adrénarche» débute avant la « gonadarche» vers l’âge de 8 ans chez la fille et de 10 an~ chez le garçon. IL est probablement contrôlé par un facteur central, différent de LH, d~ FSH et de l’hormone antéhypophysaire qu contrôle la sécrétion de cortisol (ACTH).

Les modifications hormonales qui surviennent à la puberté sont : un changement de 1a réponse des gonadotrophines au test à la LH RH avec apparition d’un pic de LH supérieur au pic de FSH et une augmentation de 1` concentration plasmatique de testostérone chez le garçon, et de l’estradiol puis de la progestérone en phase lutéale chez la fille. La puberté normale est évaluée sur la clinique. Les dosages biologiques ne sont nécessaires que dans les situations pathologiques.

Développement des caractères sexuels
Les caractères sexuels apparaissent dans 95 % des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille et entre 9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garçon. Le développement des caractères sexuels secondaires est coté de 1 à 5, le stade 1 correspondant à l’aspect pré pubère et le stade 5 au développement complet adulte. Il y a des variations de l’âge du début de la puberté d’un enfant à l’autre, mais la séquence d’apparition des caractères sexuels secondaires est en règle générale respectée. Chez la fille, le premier signe est le développement d’un bourgeon mammaire accompagné ou suivi de l’apparition d’une pilosité pubienne.

La pilosité axillaire apparaît 12 à 18 mois plus tard. L’intervalle moyen entre le début du développement des seins et la survenue des premières règles est de 2,2 ans. Celles-ci deviennent cycliques après 1 à 2 ans et les premiers cycles sont anovulatoires.
Chez le garçon, le signe qui indique le démarrage pubertaire est l’augmentation du volume des testicules. Elle témoigne du développement des tubes séminifères.

Les testicules pré pubères mesurent environ 2 cm par 1 cm et des dimensions testiculaires supérieures à 3 cm par 2 cm indiquent une activation de l’axe hypothalamo-hypophysotesticulaire. La sécrétion de testostérone contribue, avec les hormones surrénaliennes, au développement de la pilosité sexuelle. Elle induit une augmentation des dimensions de la verge, des érections et une mue de la voix. Il est fréquent d’observer, au cours de la puberté, une intumescence mammaire appelée gynécomastie. Celle-ci, parfois douloureuse, est le plus souvent transitoire.

Croissance pubertaire
La vitesse de croissance staturale s’accélère à la puberté. La différence de taille adulte est de 13 cm entre les garçons et les filles. Cette différence vient essentiellement du fait que le pic de croissance pubertaire survient plus tôt et est moins ample chez la fille que chez le garçon. La taille adulte est atteinte en moyenne à 16 ans chez la fille et à 18 ans chez le garçon. La taille adulte résulte de l’équilibre entre deux processus au niveau des cartilages de croissance, croissance et maturation, aboutissant à leur fermeture par fusion épiphysaire. Les Ïstrogènes ont un rôle majeur dans la maturation osseuse et ce dans les deux sexes.

Trois hormones augmentent à la puberté : le stéroïdes sexuels, l’hormone de croissanc (GH) et « insulin like growth factor I» (IGFI) Le rôle respectif et la séquence d’intervention des stéroides sexuels, de GH et de IGFI dans l’accélération de la vitesse de croissance à la puberté ne sont pas encore clairs.

L’âge osseux correspond pour un individu à l’âge réel de la majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation squelettique. Pour le déterminer, la méthode la plus utilisée est celle de Greulich et Pyle. Elle utilise la radiographie de la main et du poignet gauches de face (un seul cliché). L’apparition de l’os sésamoïde du pouce est un repère commode car elle est en général contemporaine du début de la puberté; elle correspond à un âge osseux de 11 ans chez la fille et d 13 ans chez le garçon. La prédiction de taille adulte se calcule, pour un enfant donné, à partir de sa taille et de son âge osseux.

La méthode la plus utilisée est celle de Bayley E Pinneau. La marge d’erreur est d’autant plu grande que l’enfant est plus jeune et que Ia différence entre les âges chronologique et osseux est grande. Quoiqu’il en soit, le suivi longitudinal de la prédiction de taille apport une information utile pour les indications thérapeutiques et le suivi.

Pr Raja BRAUNER, université René-[Descartes et AP-HP, service d’endocrinologie et croissance, pédiatrie P7, hôpital Necker Enfants-Malades, Paris (mai 2000)

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