Protéger les yeux des enfants à la montagne

Il existe peu de risques ou de complications ophtalmologiques liés au froid ou à l’altitude, tant que celle-ci reste «raisonnable». En effet, les séjours à la montagne à une altitude inférieure à 2000 ou 2500 mètres sont bien supportés et n’entraînent pas de trouble ou de lésion oculaire spécifique, même si les enfants arrivent du niveau de la mer.

Au delà de cette altitude, l’hypoxie (manque d’oxygène) peut être responsable de lésions vasculaires rétiniennes dans le cadre du mal des montagnes, mais il est exceptionnel que les parents amènent leurs jeunes enfants à une telle altitude.

De même, le froid n’a pas d’incidence particulière sur l’appareil oculaire. Il faut simplement rappeler que le métal conduit le chaud comme le froid. Il faut donc faire attention aux gelures qui peuvent survenir du fait du contact des parties métalliques des lunettes (branches ou cerclage des verres) avec la peau.

De plus il est conseillé chez l’enfant, surtout pour des activités sportives sources de chutes, de choisir des lunettes résistantes ne risquant pas de se briser, que ce soit au niveau des verres ou des montures.

Sous réserve de cette précaution, le risque de traumatisme oculaire n’est pas plus important à la montagne qu’en d’autres endroits, bien que des cas anecdotiques d’accidents aient été rapportés lors d’activités plus spécifiquement pratiquées à la montagne, comme le mountain bike. Mais il n’y a pas là de conseil spécifique à donner, si ce n’est de surveiller les enfants, ce qui est plus difficile quand il s’agit de (pré)adolescents…

Exposition aux UV
Il n’en est pas de même de l’exposition aux UV, y compris par temps gris, à laquelle s’ajoute la réverbération sur la neige. Cette exposition à la «lumière» peut être source de complications graves et sévères. Celles-ci touchent soit la cornée et la conjonctive et sont alors réversibles, soit la rétine et peuvent alors être définitives.

Données physiques
Les UV constituent le principal ennemi des yeux des enfants, et des adultes, lors des séjours à la montagne, mais aussi à la mer. Par définition, les rayons UV ne se voient pas, et il est parfois difficile d’avoir conscience de la présence de ce rayonnement, qu’il soit direct ou réfléchi. Il existe trois sortes d’UV, les UV A, les UV B et les UV C. L’atmosphère, et plus particulièrement la couche d’ozone, joue un rôle protecteur contre les UV. Celleci arrête la totalité des rayons de très courte longueur d’onde, dont les UV C, et filtrent les lUV B. Mais cette filtration dépend du trajet du rayonnement à travers l’atmosphère. Ainsi, le trajet des rayons est plus court lorsque le soleil est haut dans le ciel que lorsqu’il est bas sur l’horizon; il est également plus court en altitude puisque l’épaisseur de l’atmosphère diminue avec l’altitude. On estime ainsi que l’index UV, qui exprime l’intensité du rayonnement liv et le risque qu’il représente pour les yeux et la peau, augmente d’environ 10 % lorsque l’altitude augmente de 1000 mètres.

La plupart des rayons UV traversent le brouillard sans grande atténuation. L’effet des nuages sur l’intensité du rayonnement est variable : les UV passent au travers des nuages d’altitude sans perdre de leurs propriétés physiques, puisque l’atténuation n’est que de 5 à 10 %; des nuages blancs peuvent même augmenter le rayonnement UV du fait de la réverbération qu’ils induisent. Le risque de brûlure lié aux UV est donc aussi important lorsque le soleil est voilé que par un grand beau temps. La fausse impression de sécurité donnée par un temps gris est souvent à l’origine d’accidents, d’autant plus lorsque la couverture nuageuse et/ou de brouillard diminue fortement la luminosité et la température, car il semble alors inutile, si ce n’est gênant, de mettre en plus des verres teintés.

Les effets du rayonnement direct sont majorés par le rayonnement réfléchi. La neige renvoie 40 à 90 % du rayonnement UV, bien plus que l’eau (10 à 30 %) ou le sable (25 %). Le danger lié à ce rayonnement indirect est donc beaucoup plus important à la montagne qu’au bord de la mer ou pendant un voyage en bateau.

Il existe un débat pour savoir si la lumière bleue, dont la longueur d’onde est voisine de celle des UV, peut également être nocive. Les données actuelles ne permettent pas de conclure à une éventuelle toxicité de cette portion du spectre de la lumière visible. Néanmoins, les verres en diminuent générament la transmission.

Conséquences ophtalmologiques
Elles sont de plusieurs ordres. Les UV peuvent avoir des conséquences néfastes au niveau de trois principales structures oculaires : la cornée, le cristallin et la rétine. Les effets délétères des UV sur la rétine seraient plus importants chez l’enfant que chez l’adulte. Cette plus grande sévérité de l’action des UV résulterait d’une meilleure transparence des milieux oculaires, qui n’atténueraient pas l’intensité du rayonnement délivré. Par ailleurs, le danger des UV est plus important pour les yeux clairs : la quantité de pigment contenue dans le stroma irien est moindre que pour les yeux foncés, et une partie du rayonnement peut passer au travers de l’iris pour atteindre la rétine. L’iris est également très peu pigmenté chez les jeunes enfants, qui sont donc de ce fait plus vulnérables.

Kératite ou ophtalmie des neiges Cette kératite, impressionnante pour le patient, est la conséquence d’une exposition de l’oeil à de fortes intensités d’UV. Il en résulte une destruction et une sidération des cellules de l’épithélium cornéen. Cette destruction de cellules épithéliales, qui ne sont pas immé diatement remplacées, aboutit au bout de quelques heures à la constitution de petits « défects» ou «trous », bien mis en évidence au niveau de la surface cornéenne en lumière bleue excitatrice après instillation d’une goutte de fluorescéine. L’intensité des signes cliniques de cette kératite superficielle est plus ou moins sévère.
La couche épithéliale étant très innervée, le patient se plaint de vives douleurs associées à une photophobie intense, à un larmoiement et parfois à un blépharospasme. L’acuité visuelle est par ailleurs abaissée du fait de la perte de transparence de la cornée et du larmoiement. La conjonctive est hyperhémiée. Cette kératite guérit normalement en quelques heures sans aucune séquelle.

Lésion conjonctivale Les cellules de l’épithélium conjonctival peuvent également être affectées par l’exposition aux UV avec un mécanisme et des conséquences physiopathogéniques identiques à ceux de la kératite. Les signes cliniques sont alors limités à un inconfort et à une sensation de «corps étranger dans l’oeil ». Cliniquement, le patient présente une nette hyperhémie conjonctivale. Là encore, la guérison est obtenue en quelques heures.

Cataracte Les UV, et principalement les UV A, peuvent provoquer ou accélérer l’apparition d’une cataracte, d’abord corticale, c’estàdire localisée à la périphérie du cristallin. Secondairement, ces cataractes se complètent. Bien entendu, il n’y a aucun danger de voir se développer une cataracte chez un enfant au retour d’un séjour à la montagne du fait d’une trop forte exposition solaire, mais les effets des UV sur le cristallin sont cumulatifs. De plus, le risque de survenue ultérieure de cataracte est majoré par l’allongement de l’espérance de vie et la réduction de la couche d’ozone. Ainsi, l’OMS rappelle qu’une diminution de 10 % de la couche d’ozone totale serait responsable de 1,7 million de cataractes supplémentaires par an dans le monde.

Atteintes rétiniennes La lumière a un effet délétère, lui aussi cumulatif, sur la rétine. Il a bien été montré que le risque de dégénérescence maculaire lié à l’âge est plus important dans les populations exposées aux fortes lumières. Chez des sujets présentant des prédispositions génétiques, la forte exposition solaire peut constituer le facteur déclenchant d’une dégénérescence rétinienne, comme une rétinopathie pigmentaire héréditaire ou une maladie de Stargardt.

Prévention
Elle repose principalement sur le port de lunettes adaptées. Il est souvent difficile à la montagne d’éviter d’exposer les enfants aux périodes les plus ensoleillées, puisque les journées sont courtes et que la chute des températures en l’absence de soleil peut poser d’autres problèmes. Il est parfois recommandé de porter des casquettes à large visières, mais cette solution, intéressante en terme de protection oculaire, ne satisfait pas toujours les dermatologues, puisqu’elle laisse exposés les oreilles et l’arrière du cou.

Deux points sont à préciser en matière de protection par lunettes, l’un concerne les montures et l’autre la qualité de filtration des verres :

  • Les montures doivent être adaptées au visage de l’enfant, c’estàdire que, pour les toutpetits, elles doivent être à pont bas pour ne pas glisser sur le nez. Elles doivent ne pas provoquer de gelure par temps froid et être résistantes aux chocs.
  • Les verres doivent obligatoirement être incassables pour éviter des accidents lors d’éventuelles chutes, qui ne surviennent pas uniquement au ski mais parfois en luge ou tout simplement en marchant sur un trottoir verglacé.

Les lunettes doivent bien protéger latéralement pour atténuer les rayonnements indirects réfléchis, fréquents lorsqu’il y a de la neige. Il faut donc qu’elles soient suffisamment larges et éventuellement un peu arrondies. Les normes européennes obligent les fabricants à avoir un marquage CE indiquant entre autres la quantité de lumière bloquée par les verres, avec une échelle allant de O à 4, mais cette valeur ne concerne malheureusement pas le pourcentage d’UV ou d’infrarouges arrêtés. Il faut rechercher des verres arrêtant au moins 90 % des UV A et 95 % des UV B, ce qui est théoriquement toujours le cas. En haute montagne, sur les zones glaciaires ou enneigées, l’indice de protection 4 doit être vivement conseillé, alors que l’indice 3 peut être suffisant en moyenne montagne. La plupart des verres solaires filtrent une partie du rayonnement situé dans les longueurs d’onde des bleus, dont nous avons évoqué le possible effet délétère sur l’œil.

C.Orssaud, consultation d’ophtalmologie, hopital européen Georges Pompidou, Paris/ article publié dans Médecine et enfance, janvier 2006

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