La coqueluche: qu’en penser en 2017?

Les vaccins coquelucheux acellulaires recommandés à 16-18 mois et à 11-13 ans pour les premier et deuxième rappels sont mieux tolérés que les vaccins à germes entiers. Leur efficacité vaccinale est liée à la pertactine, un des facteurs de virulence du bacille Bordetella pertussis. A I’origine de 40 millions de cas et de 350 000 décès annuels dans le monde, la coqueluche reste un important problème de santé publique (pneumonies graves, encéphalites).

La résurgence de petites épidémies initialement décrites aux Etats-Unis en 1976 est un phénomène inquiétant désormais authentifié en France.

Depuis quelques années, on constate effectivement, en France, une résurgence de la coqueluche chez les nourrissons et les adultes jeunes dont certains ont été antérieurement vaccinés. Ce phénomène apparemment paradoxal s’explique principalement par une diminution progressive de la protection vaccinale avec le temps, du fait de l’absence de rappel vaccinal. Après que la surveillance épidémiologique de la coqueluche ait cessé en 1986, une étude réalisée à l’hôpital Armand-Trousseau, Paris, en 1991 a montré une augmentation significative de cas pédiatriques de coqueluche malgré une couverture vaccinale de 90 % en région parisienne.

Près de la moitié des cas étaient survenus chez des nourrissons non vaccinés, 78 % ayant moins de 12 mois et 48 % moins de 2 mois. Ce profil épidémiologique est caractéristique d’une population correctement vaccinée mais sans rappel vaccinal ou naturel car le bacille circule peu. On observe une inversion de la courbe des âges de la coqueluche par rapport à l’infection naturelle dans les pays où la maladie sévit à l’état endémique : le pic de fréquence maximal se situe alors en effet à 4-5 ans.

Absolue necessité d’un rappel tardif :

L’épidémiologie actuelle de la coqueluche en France implique la réalisation d’un rappel tardif pour relancer l’immunité. La détermination de l’âge optimal pour ce rappel est surtout fondée sur l’incidence de la maladie en fonction de l’âge. L’enquête de l’hôpital Trousseau montre bien que l’incidence de la coqueluche, à l’inverse de ce que l’on constate dans les pays mal vaccinés, est faible au-delà de la première année de vie, puis remonte nettement à partir de 8-12 ans.

Ces données incitent à préconiser un rappel tardif, vers l’âge de 11-13 ans, pour protéger les adultes et éviter qu’ils contaminent les jeunes nourrissons. La mauvaise tolérance des vaccins coquelucheux cellulaires entiers a été un frein majeur à la pratique des rappels vaccinaux et la cause des interruptions de vaccination décidées par certains pays comme la Suède, l’Allemagne, la GrandeBretagne, le Japon ou la Russie.

Cette mauvaise tolérance est due en majeure partie à la constitution antigénique très complexe des vaccins. Les réactions sont, soit locales à type de douleurs et d’oèdème avec induration au point d’injection, soit générales avec fièvre supérieure à 38,5 °C. Les complications les plus sévères, à type de convulsion fébrile, syndrome d’hypotonie, hyporéactivité ou cris persistants sont rares (de 1/100 000 àl/50 000). Un vaccin n’est certes jamais inoffensif, mais il faut comparer son avantage à ses inconvénients, les faits sont là.

En France, le vaccin coquelucheux disponible est composé de trois antigènes : toxine pertussique, et pertactine. ns font preuve d’une immunogénicité très satisfaisante en administration simple ou combinée avec le vaccin diphétrie-tétanos-polio-Haenophilus de type B.

En France, sont disponibles le vaccin à six valences Infanrix Hexa, ou Hexyon, à cinq valences Infanrix-PolioHib,  et à quatre valences : InfanrixPolio. Une étude récente coordonnée par le Pr Pierre Bégué (hôpital Armand-Trousseau, Paris) chez 115 préadolescents en bonne santé n’a décelé aucune différence en terme de réactogénicité et d’immunogénicité entre le vaccin DT coqueluche acellulaire à trois composants + polio et le vaccin DTP (diphtérie-tétanos-polio inactivé) jusqu’ici utilisé.

La tolérance des vaccins acellulaires est nettement améliorée par rapport à celle des vaccins à germes entiers. Les réactions fébriles s’observent seulement de 0 à 1,6 % des cas. Les réactions locales douloureuses sont également très réduites, de 2 à 10 % contre 25 % pour les douleurs modérées et de 0 à 1,7 % contre 14 % pour les douleurs plus importantes.

Le vaccin acellulaire particulièrement bien toléré : Les vaccins coquelucheux acellulaires sont bien tolérés et efficaces. Il peut arriver de faire la maladie malgré la vaccination, ce qui signifie que la forme aurait été grave. ls sont recommandés dans de nombreux pays, notamment au Japon où le vaccin à germes entiers n’est plus disponible depuis 1981. Le vaccin administré depuis octobre 1994 aux enfants âgés de 3 à 24 mois a entraîné une diminution drastique des cas de coqueluche, particulièrement franche en 1995. Les études ont montré que le rappel Infanrix-Polio-Hib Nourrissons à 11 mois ( après les deux premières injections à 2 et 4 mois) est bien toléré, avec des réactions générales et locales peu intenses. L’immunogénicité de cette combinaison vaccinale est bonne, pour chacune des six valences.

Elle est comparable à celle observée avec le vaccin à germes entiers. Le rappel tardif à 11-13 ans dont on connaît la nécessité est assurée par Infanrix-Polio-Enfants (DTCaP) à valence coqueluche acellulaire particulièrement recommandé à cet âge en raison de la mauvaise tolérance locale et générale du vaccin à germes entiers. La réponse vaccinale est tout à fait satisfaisante et comparable à celle obtenue après un rappel classique par DTP pour les trois valences communes.

Donc ne pas baisser la garde pour la coqueluche.