Tests génétiques chez les bébés : dépistage pour qui ?

Les progrès de la génétique moderne ont bouleversé la pratique de la médecine. Grâce à l’essor de la génétique moléculaire il devient possible de reconnaître les personnes exposées à développer une maladie génétique et de répondre à la demande des personnes confrontées à une maladie génétique et qui souhaitent connaître leur statut génétique personnel ou celui de leurs enfants nés ou à naître.

Le projet « génome humain » a entraîné une explosion des connaissances en génétique humaine et plus particulièrement dans le domaine des maladies génétiques. Une des conséquences de ce projet a été et est le développement de nouvelles technologies qui rendent possibles la diffusion de tests génétiques, c’est à dire d’informations dérivées de l’analyse de 1’ADN.

Les tests génétiques
Les tests génétiques ont pour but d’indiquer si le génotype de l’individu est pathologique en cas de maladies monogéniques ou d’aberration chromosomique ou si le sujet a des gènes de susceptibilité en cas de maladie multifactorielle (diabète, hypertension artérielle, infarctus du myocarde…).

Il en découle que la pratique d’un test génétique implique une information du sujet, son libre choix et son consentement.

La prescription d’un test génétique chez ces patients a un intérêt triple: confirmer le diagnostic d’une maladie génétique chez un sujet symptomatique (Ici on rejoint la démarche diagnostique et biologique classique); améliorer le conseil génétique en précisant mieux le risque pour la descendance de sujets habituellement sains et qui le resteront mais qui sont porteurs à l’état hétérozygote d’une mutation (Ici le test permettra le diagnostic prénatal ou pré-implantatoire.

La loi encadre le diagnostic prénatal et l’interruption de grossesse qui éventuellement s’ensuivra et le diagnostic pré-implantatoire); définir si une personne à risque asymptomatique est ou non porteuse d’un gène délétère (d’une mutation) afin de la prendre en charge et de la traiter, lorsqu’un traitement est disponible, dans les meilleures conditions avant l’apparition des premiers signes de la maladie.

Lorsque l’on parle aujourd’hui de tests génétiques, c’est surtout à cette catégorie de sujets que l’on se réfère et on parle de test présymptomatique.

La prescription et la réalisation d’un test présymptomatique ne peuvent être faites que dans l’intérêt des patients, le sujet à risque pouvant passer de cet état à celui de sujet porteur et ensuite de sujet malade.

Le test génétique présymptomatique
Le diagnostic de maladie génétique peut concerner toute une famille. Certains apparentés « à risques » sont en réalité soit porteurs du gène muté, soit non porteurs.

Ce risque peut les concerner eux-mêmes ou uniquement leurs enfants nés ou à naître. Pour certaines maladies, un test génétique permet de répondre à leurs interrogations. Si informer les sujets à risque peut sembler nécessaire, une personne malade ne souhaite pas toujours transmettre cette information à ses apparentés, une personne à risque n’est pas toujours prête à la recevoir.

Passer du statut de « sujet à risque » à celui de « sujet porteur », c’est quitter une situation probabiliste pour vivre dans la certitude d’avoir un gène défectueux, les conséquences étant différentes selon le mode de transmission génétique de la maladie.

Passer du statut de « sujet à risque » à celui de « personne malade », c’est constater l’apparition des premiers signes de la maladie et vivre une situation nouvelle, douloureuse en l’absence de thérapeutique efficace.

Ce statut ne peut qu’entraîner un changement radical, dans la vie quotidienne, impossible à préciser.

Test présymptomatique, test de prédisposition ou test de susceptibilité ?
Le test présymptomatique concerne une personne exposée à développer une maladie monogénique, à manifestation plus ou moins tardive et à expression variable.

Celle-ci peut bénéficier du test si elle est désireuse de connaître son statut, soit parce que son père ou sa mère (ou un parent plus éloigné) sont atteints d’une maladie autosomique dominante (polypose adénomateuse familiale, maladie de Huntington, maladies neurologiques diverses, myotonie de Steinert, myopathie facio-scapulo-humérale, cardiomyopathies…) soit parce qu’un(e) de ses germain(e)s est atteint(e) d’une maladie récessive autosomique (hémochromatose).

Ce test permet de dire si la personne testée a une grande probabilité de développer la maladie ou si elle n’encourt aucun risque. Pour certaines pathologies, un diagnostic présymptomatique permet de mieux suivre et de mieux traiter le sujet exposé à la maladie: saignées répétées afin d’éviter la cirrhose et un cancer hépatique chez le sujet atteint d’hémochromatose, exérèse chirurgicale de polype pour faire face au cancer colique chez le sujet, même jeune, ayant une polypose familiale.

En l’absence de thérapeutique (chorée de Huntington…), le diagnostic présymptomatique ne se conçoit que chez l’adulte souhaitant connaître son statut: ses motivations doivent être claires et il doit être capable de faire face à un « résultat défavorable ».

La prescription du test doit être faite, dans le cadre d’une prise en charge globale, par une équipe pluridisciplinaire (avant, pendant et après le test) (décret n° 2000-570 du 23 juin 2000 et arrêté du 2 mai 2001).

Test de prédisposition ou test de susceptibilité ?
La situation est différente selon la maladie d’origine multifactorielle concernée: dans certaines familles, l’affection peut relever d’un gène unique et se transmettre de la même façon qu’une maladie monogénique.

Un ou plusieurs gènes différents ont été localisés et identifiés (cancer du sein, cancer du côlon, diabète insulino-dépendant, maladie d’Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique par exemple).

Dans une famille où la mutation d’un de ces gènes est identifiée, il est possible de reconnaître les personnes particulièrement exposées à manifester l’affection. Trouver une mutation du gène BRCA1 (???) ou BRCA2 (???) permet une surveillance plus précoce et plus rigoureuse des personnes à risque de développer un cancer du sein ou de l’ovaire.

En revanche, la personne qui n’est pas reconnue porteuse de la mutation familiale demeure exposée à développer un cancer du sein comme n’importe quelle autre femme et ne peut être rassurée contrairement à une personne à risque non reconnue porteuse de la mutation instable spécifique de la maladie de Huntington. Dans ce cas, il apparaît correct de parler de test de prédisposition.

Certaines maladies dites communes sont sous la dépendance conjointe de plusieurs gènes et de facteurs d’environnement.

L’anomalie d’un seul gène n’est pas suffisante pour entraîner un processus pathologique mais dans un contexte environnemental particulier, une anomalie de plusieurs de ces gènes peut le déclencher. L’ensemble de ces facteurs constitue un terrain de susceptibilité génétique que peuvent partager des membres d’une même famille.

Etre porteur d’un marqueur (ou même de plusieurs) n’augmente que de peu la probabilité de développer la maladie.

Ce test doit être considéré comme un test de susceptibilité.

Réaliser un test présymptomatique
Les enjeux d’un résultat défavorable du test présymptomatique varient selon la maladie, sa gravité, la pénétrance du gène, la possibilité de traitement préventif et/ou curatif.

La pratique du test pour la maladie de Huntington reste un modèle.

En l’absence de traitement et donc de bénéfice médical patent, des questionnements d’ordre éthique sont nombreux.

D’où l’importance de respecter certains principes: le droit de savoir ou de ne pas savoir, l’autonomie de l’individu, le recueil du consentement éclairé, le bénéfice personnel à tirer du test, la confidentialité, l’égalité d’accès.

A ces principes s’en ajoutent deux, la prise en charge du demandeur du test par une équipe pluridisciplinaire et la nécessité de ne pas précipiter la démarche: l’équipe pluridisciplinaire comprend un généticien, un spécialiste d’organe, un psychologue, un psychiatre si besoin, une assistance sociale; disposer de temps est un élément capital dans la prise de décision.

Le demandeur peut, s’il ne se sent pas prêt, abandonner à tout moment la procédure, de façon temporaire ou définitive. La période préalable au prélèvement est essentielle. Celle qui suit le résultat est aussi importante.

Diffuser l’information dans la famille
L’information des parents est un devoir pour le médecin. Pour faire passer au sein d’une famille le message du risque d’une maladie génétique, les patients sont les seuls informateurs possibles de leurs parents. Tout autre moyen irait à l’encontre du respect du secret médical.

Si une information doit être communiquée, le médecin ne saurait manifester directement son intérêt aux personnes qui doivent la recevoir. I1 ne les connaît pas et ne peut faillir au secret médical.

Pour les informer, le médecin doit demander à son patient de lui servir de messager. Or, ce messager n’a pas une bonne nouvelle à transmettre.

Accepter un test génétique au bénéfice des autres
Certaines personnes de la famille n’ont pas d’intérêt personnel à réaliser un test génétique, parce qu’elles ne sont pas exposées à développer la maladie ou à la transmettre. Et pourtant, l’étude de leur ADN est précieuse pour les personnes à risque de la famille.

La découverte de la ou des mutation(s) chez la personne malade permettra de développer un test génétique fiable pour les parents à risque.

Le test génétique chez l’enfant mineur
La question se pose alors du but dans lequel est demandé le test. La loi prévoit qu’un test ne peut être fait que s’il y a bénéfice pour le sujet. Tester un enfant mineur pour mettre en évidence une mutation génétique pose trois types de questions.

Tout d’abord, une question éthique: tester un enfant et connaître son statut le prive du droit de choisir plus tard de faire ou ne pas faire le test.

Ensuite, une question psychologique: la connaissance du résultat d’un test peut perturber la relation parent-enfant. Enfin, une question légale: l’intérêt de l’enfant doit primer sur celui des parents.

Dans les maladies sans thérapeutique actuelle et dont l’âge d’apparition est tardif, un test précoce ne peut être que délétère et ne doit pas être pratiqué chez un mineur.

Dépistage génétique et médecine du travail
Le dépistage génétique dans le monde du travail, pourrait constituer une tentation pour les employeurs, en particulier lors de l’embauche. Cela leur permettrait d’exclure les sujets les plus fragiles, afin de se dégager, en matière de responsabilité pénale, des questions de gestion et de prévention professionnelles qui pourraient leur être imputées.

Ces pratiques, admises aux Etats-Unis, ne sont pas tolérées par la Communauté européenne: la législation y a été fortement encadrée, notamment en France.

Le dépistage systématique ne figure pas parmi les missions du médecin du travail. Lors de l’embauche, l’aptitude médicale à l’emploi ne relève que de lui.

Toutefois, lorsque la probabilité d’une maladie lice à la fois à une prédisposition génétique et à l’environnement du travail (polymorphismes génétiques et cancers professionnels ou maladies génétiques latentes et emplois, par exemple), est très grande alors qu’elle ne l’est pas pour les autres travailleurs, et que cette maladie présente pour lui un danger sérieux sans qu’il soit possible de le réduire ou de le supprimer en modifiant l’environnement, il peut être admis que le médecin du travail prescrive des tests génétiques permettant de déceler cette susceptibilité.

La loi l’autorise en effet à prescrire des examens complémentaires nécessaires à la détermination de l’aptitude médicale au poste de travail et notamment au dépistage des affections comportant une contre-indication à ce poste de travail (article R.241-52 du code du travail), examens dont l’anonymat doit être respecté.

Tests génétiques et assurances
L’utilisation des tests génétiques ne peut être admise qu’à des fins médicales ou scientifiques. De ce fait, les tests génétiques ne peuvent être réalisés à la demande des assureurs. Le 23 mars 1999, les sociétés d’assurances, membres de la Fédération françai3e des sociétés d’assurances (FFSA), prenaient l’engagement de ne pas tenir compte, pendant les cinq premières années, des résultats d’une étude des caractéristiques génétiques d’un candidat à l’assurance, même si ceux-ci « étaient communiqués volontairement ».

Mais qu’en sera-t-il dans l’avenir ?
Quelles peuvent être les conséquences du résultat d’un test génétique pour les personnes reconnues porteuses d’un gène muté dans une famille à risque ? Un refus de contracter une assurance ? Une majoration des primes ?

Pour les membres de la famille qui seraient reconnus comme non concernés par la maladie: une baisse de la prime.

En dépit d’un test positif, le risque pour une personne de développer une maladie peut rester faible ou difficile à estimer du point de vue scientifique. En revanche, pour les assurances, le fait que ce risque soit multiplié par deux apparaît comme important.

Pr Claude Stoll, Service de génétique médicale, hôpital de Hautepierre, strasbourg

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