Le nouveau calendrier vaccinal : varicelle, hépatite A, coqueluche, BCG (vaccins)

Ce sont les adultes surtout qui sont concernés par les nouveautés du calendrier vaccinal, publié par le « Bulletin épidémiologique hebdomadaire ». Il recommande la vaccination contre la coqueluche des futurs parents et celle contre la varicelle des professionnels de santé et en contact avec la petite enfance (en revanche, il ne retient pas la vaccination généralisée à partir de 12 mois). La revaccination par le BCG est abandonnée.

Chaque année le calendrier vaccinal est revu par les experts en fonction « de l’évolution de l’épidémiologie des maladies, de l’actualisation des connaissances sur l’efficacité et la tolérance des vaccins, des recommandations émises dans d’autres pays et de la mise sur le marché de nouveaux vaccins ». «Le Bulletin épidémiologique hebdomadaire » publie le calendrier chaque année en même temps que les avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France qui motivent les modifications.

Bébés contaminés par leurs parents

La révision des recommandations sur la coqueluche était souhaitée par de nombreux médemis. De récentes études épidétñologiques évaluent autour de 800 en moyenne chaque année le nombre de cas de coqueluche thez les nourrissons de moins de 5 mois, avec une létalité de 1,7 %. Dans plus d’un tiers des cas – et peut-être même la moitié-,les bébés ont été contaminés par leurs parents. Des épidémies sont aussi survenues chez des personnels hospitaliers s’occupant de la petite enfance, avec un risque de contamination nosocomiale. D’où la recommandation de vacciner les professionnels de santé et sociaux au contact avec les tout-petits et les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir (chez l’enfant, la durée de la protection vaccinale est d’une dizaine d’années, chez l’adulte on n’a pas de données).

En cas de grossesse, on vaccinera le père et les enfants qui ne sont pas à jour pour cette vaccination durant la grossesse de la mère et cette dernière le plus tôt possible après l’accouchement. Dans l’attente de la mise sur le marché d’un vaccin monovalent, il est recommandé d’utiliser le vaccin TdCaPolio à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio ou tétanospolio que le calendrier vaccinal prévoit pour les adultes. On ne donnera pas plus d’une dose et en aucun cas pendant la grossesse. Si on n’a pas d’information sur le délai à respecter par rapport à une vaccination tétanique, diphtérique ou poliomyélitique, aucune donnée de la littérature n’a été retrouvée quant à des effets délétères sévères s’il est inférieur à dix ans.

Varicelle

Non à la vaccination généralisée. En ce qui concerne la varicelle, alors que deux vaccins ont une AMM depuis décembre 2003, les experts se sont interrogés sur l’intérêt de généraliser la vaccination des enfants à partir de 12 mois, comme le souhaitent certains pédiatres au vu des complications que peut entraîner la maladie. Ils notent que les varicelles de l’enfant au-delà de 1 an sont le plus souvent bénignes. Le nombre de complications sévères est évalué dans la littérature entre 0,6 et 26,7/10 000 cas (l’incidence de la varicelle est d’environ 600 000 cas par an, dont 90 % surviennent chez l’enfant entre 1 et 14 ans).

Le nombre de décès tourne autour de 20, les deux tiers survenant chez des plus de 15 ans. La varicelle est surtout dangereuse pour la femme enceinte, à cause du risque de complications foetales (on recense autour de 500 varicelles pergravides par an, induisant de 10 à 14 foetopathies), et pour les personnes immunodéprimées. Le risque d’infections nosocomiales est aussi à prendre en considération puisque de 1 à 2 % du personnel de santé n’est pas immunisé et peut donc contracter des formes graves.

Pour exclure la vaccination généralisée chez l’enfant, les experts ont pris également en compte des extrapolations: au mieux, la vaccination d’une cohorte aurait évité, quand la cohorte atteindrait l’âge de 80 ans, 52 000 cas, 487 hospitalisations, 73 complications sévères et 7 décès; plus de 15 ans de vaccination des enfants de 11 ans seraient nécessaires avant d’éviter en moyenne un décès, 30 complications sévères et 30 000 cas dans l’année.

En termes de santé publique, il paraît donc plus raisonnable de recommander la vaccination des adultes n’ayant pas d’antécédents de varicelle dans les cas suivants: après une exposition à un patient avec éruption (dans les 3 jours); au début des études médicales et paramédicales ; pour les personnels de santé à l’embauche ou, à défaut et en priorité, dans les services accueillant des personnes à risque de varicelle grave; pour les professionnels en contact avec la petite enfance ; pour les personnes en contact étroit avec des immunodéprimés. Il est souligné que toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse.

Les nouvelles recommandations concernent aussi les vaccinations contre l’hépatite A et contre la grippe. La vaccination contre l’hépatite A est désormais recommandée aussi aux patients porteurs d’une maladie chronique du foie avant décompensation. Celle contre la grippe au personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et au personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs.

La revaccination par le BCG abandonnée. Enfin, le nouveau calendrier vaccinal prend acte de la suppression de la revaccination par le BCG en population générale et chez les professionnels exposés à la tuberculose (le décret est en instance de parution). La France était le seul pays de l’Union européenne à le faire. L’intradermo-réaction à la tuberculine à 5 Unités ne sera plus pratiquée à titre systématique mais seulement dans les cas suivants: pour vérifier l’absence de tuberculose avant la primo-vaccination (sauf pour les nouveau-nés) ; dans l’enquête autour d’un cas de tuberculose; comme aide au diagnostic; comme test de référence pour la surveillance des professions à risques.

Pour la coqueluche

La primo-vaccination doit être pratiquée de préférence avec le vaccin à germes entiers; le vaccin acellulaire peut cependant être utilisé. Le rappel à 16-18 mois peut être pratiqué indifféremment avec le vaccin à germes entiers ou le vaccin acellulaire. Un rappel est recommandé, depuis 1998, entre 11 et 13 ans et doit être réalisé avec un vaccin acellulaire, en même temps que le troisième rappel diphtérie, tétanos et polio.

A 1-2 ans, une deuxième vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants en raison du risque important de survenue d’épidémies de rougeole, particulièrement chez les adolescents. Pour les enfants de plus de 6 ans, il faut s’assurer qu’ils ont été vaccinés au moins une fois contre les trois maladies; dans le cas contraire, une dose de vaccin triple associé sera administrée entre 11 et 13 ans. Chez les adolescentes et les jeunes femmes non vaccinées, la vaccination contre la rubéole est recommandée, par exemple lors d’une consultation de contraception ou prénuptiale.

Pompiers et BCG

Les pompiers doivent être inscrits sur la liste des professions soumises à l’obligation vaccinale par le BCG. Depuis les années 1990, relèvent les experts, leurs sorties pour secours à victime sont de plus en plus nombreuses, représentant désormais près de la moitié des interventions. Et ce sont ces interventions qui les exposent le plus à la contagion. Ils sont aussi souvent les premiers à intervenir auprès des populations précaires, chez lesquelles les taux d’incidence de la tuberculose sont particulièrement élevés.

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