Accueil à l’école des enfants et adolescents atteints de troubles de santé (PAI)

Texte adressé à mesdames et messieurs les recteurs d ‘académie : monsieur le directeur de l ‘académie de Paris, mesdames et messieurs les inspecteurs d’académie, directeurs des services départementaux de l’éducation nationale; mesdames et messieurs les inspecteurs de l’éducation ‘nationale; mesdames et messieurs les chefs d’établissement; mesdames et messieurs les directrices et directeurs d ‘école.

Conformément à la loi d’orientation du 10 juillet 1989, il est essentiel que l’école remplisse au mieux sa mission d’accueil et d’éducation des élèves en difficulté et, en particulier, des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé. Cette mission qui nécessite une approche personnalisée et différenciée est rappelée dans la circulaire de rentrée 1999 n° 98- 263 du 29-12-1998.

Tout en s’inscrivant dans la continuité des actions menées jusqu’alors au cas par cas, les nouvelles directives ont pour but d’harmoniser les conditions d’accueil à l’école des enfants atteints de maladie chronique, d’allergie et d’intolérance alimentaires en proposant à la communauté éducative un cadre et des outils susceptibles de répondre à la multiplicité des situations individuelles rencontrées :

Cinq points essentiels sont précisés :

  • la possibilité de manger à la cantine avec un panier repas préparé par les familles ou avec un repas respectant le régime alimentaire
  • la possibilité de prendre des médicaments par voie orale, inhalée et par auto- injection en cas d’urgence
  • le renforcement du secret médical et du secret professionnel
  • les dispositions pour la mise en place des soins d’urgence
  • le développement de l’information.

Tel est l’objet de cette circulaire qui est également applicable aux établissements de l’enseignement privé sous contrat, dans le respect des dispositions de la loi n° 59-1557 du 31 décembre 1959 modifiée.

La circulaire n° 93-248 du 22 juillet 1993 est abrogée.
Le principe de l’admission à l’école des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé a été posé dès 1963 et des modalités concrètes en faveur de leur scolarisation ont alors été mises en place. Depuis, il n’a cessé d’être appliqué et le développement des actions d’intégration est inscrit dans les permissions de l’école. L’objectif poursuivi est de permettre la réussite scolaire et l’insertion sociale et professionnelle de ces enfants et adolescents en favorisant la scolarité grâce à certains aménagements. Par ailleurs, sur un plan psychologique, il est important d’éviter l’exclusion des cantines et l’isolement dans lequel la maladie peut placer l’enfant ou l’adolescent et de développer au sein de l’école l’adoption de comportements solidaires.

Il importe en premier lieu de préciser la population scolaire concernée par les dispositions ci-après. Il s’agit des élèves atteints d’allergie ou d’intolérance alimentaire, de troubles de la santé évoluant sur de longues périodes et compatibles avec une scolarité ordinaire (à l’exclusion des maladies aiguës) pour lesquels des mesures particulières doivent être prises dans l’école, dés la maternelle, et dans les établissements scolaires. Celles-ci auront pour but de permettre à ces enfants de suivre leur traitement, leur régime alimentaire, d’assurer leur sécurité et de compenser les inconvénients liés à leur état.

L’admission scolaire des enfants et adolescents atteints d’allergie ou d’intolérance alimentaire, de troubles de la santé s’effectue selon les règles en vigueur. À partir des informations recueillies auprès de la famille et éventuellement du médecin traitant, le médecin de l’éducation nationale détermine l’aptitude de l’enfant à suivre une scolarité ordinaire et, après concertation avec l’infirrnière, donne son avis sur les aménagements particuliers susceptibles d’être rnis en place.

L’avis de l’équipe éducative sera également sollicité sur les dispositions à mettre en oeuvre au sein de l’école. Les amènagements envisagés ne doivent pas toutefois être préjudiciables au fonctionnement de l’école ou de l’établissement scolaire. Lorsque des incompatibilités entre l’état de santé de l’enfant et les capacités d’accueil de l’école ou de l’établissement seront constatées, d’autres solutions devront être proposées à la farnille dans le cadre du respect de l’obligation scolaire et, éventuellernent la commission de l’éducation spéciale sera saisie conformément à la circulaire nc 91-302 du 18 janvier 1991 sur l’intégration des enfants et adolescents handicapés.

C’est par une réflexion d’ensemble et un travail en équipe associant tous les membres de la communauté éducative, et les IEN pour le ler degré, que les conditions optimales-de l’intégration scolaire seront réunies. Le projet d’école ou d’établissement permettra de prendre en compte l’ensemble du temps de présence à l’école : temps d’enseignement et le temps d’accompagnement dans toute sa diversité : accueil des élèves, récréation, cantine, études, clubs, groupes d’intérêts, activités socioculturelles et favorisera une attitude d’ouverture et de solidarité de la part des personnels déjà sensibilisés à ces problèmes.

Il convient de souligner le rôle des personnels du service de promotion de la santé et du service d’action sociale en faveur des élèves, dont la mission est d’apporter, chacun dans son domaine de compétence, toute l’assistance requise aux équipes éducatives. Ils établiront toutes les liaisons utiles et impulseront une action d’information et de sensibilisation auprès des membres de celles-ci. IL leur appartiendra également de contribuer à la résolution des difficultés qu’elles pourraient rencontrer.

Le rôle de chacun et la complémentarité des interventions seront précisés dans un document écrit’ « le projet d’accueil individualisé » : celui-ci associera l’enfant, sa famille, l’équipe éducative, les personnels du service de promotion de la santé, les partenaires extérieurs et toute personne ressource.

Ce document organisera, dans le respect des compétences de chacun et compte tenu des besoins thérapeutiques de l’enfant ou de l’adolescent, les modalités particulières de la vie quotidienne à l’école et fixera les conditions d’intervention des partenaires. Seront notamment précisés les conditions des prises de repas, interventions médicales, paramédicales ou de soutien, leur fréquence, leur durée, leur contenu, les méthodes et les aménagements nécessaires.

Le projet d’accueil individualisé définira les adaptations apportées à la vie de l’élève durant l’ensemble de son temps de présence à l’école. IL indiquera notamment les régimes alimentaires, aménagements d’horaires, les dispenses de certaines activités incompatibles avec la santé de l’enfant et les activités de substitution qui seront proposées.

Ce document précisera comment, en cas de périodes d’hospitalisation ou de maintien à domicile les enseignants de l’école ou de l’établissement d’origine veilleront à assurer le suivi de la scolarité en conformité avec les recommandations données dans la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998, relative à l’assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

Le projet d’accueil individualisé sera mis au point, à la demande de la famille, par le directeur d’école ou le chef d établissement en concertation étroite avec le médecin de l’éducation nationale à partir des besoins thérapeutiques, précisés dans une ordonnance signée du médecin traitant, adressée sous pli cacheté au médecin de l’éducation nationale et mis à jour en fonction de l’évolution de la maladie.

Organisation générale
Dans tous les cas, qu’il s’agisse des écoles maternelles et élémentaires ou des établissements secondaires, conformément aux directives données dans la circulaire du 6 mars 1968, les boites à provision seront autorisées sous réserve d’un contrôle strict et régulier de leur contenu.

Il conviendra de veiller à la conservation de ces repas fournis par les parents dans le respect des règles d’hygiène et de sécurité prévues par la réglementation.

S’agissant des écoles maternelles et élémentaires, les services municipaux en charge du service de restauration devront être associés au moment de la rédaction du projet d’accueil individualisé afin de déterminer les dispositions à mettre en œuvre à cet effet.

En ce qui concerne la mise en place des régimes alimentaires particuliers prévus dans le projet d’accueil toute décision relève :

  • pour le premier degré de la compétence de la commune de rattachement qu’il convient d’associer lors de la réaction du projet d’accueil individualisé.
  • pour le second degré, de la compétence de l’établissement si un service de restauration est annexé à l’établissement public d’enseignement et à ce titre géré en régie.

Dans l’hypothèse où le service de restauration a été affermé ou a fait l’objet d’autres contrats administratifs, toute mesure spécifique pour les élèves ayant besoin d’un régime alimentaire particulier, défini dans leur projet d’accueil individualisé, pourra être stipulée dans le contrat administratif éventuellement par un avenant audit contrat.

Les établissements d’enseignement privés ont, quant à eux, la responsabilité de déterminer les modalités de gestion de leur service de restauration.

Régimes alimentaires particuliers
Tout enfant ayant, pour des problèmes médicaux, besoin *un régime alimentaire particulier défini dans le projet d’accueil individualisé doit désormais accéder aux services de restauration collective (écoles maternelles, élémentaires, centres de loisirs, collèges, lycées, établissements d’enseignement adapté) selon les modalités suivantes :

  • soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier en application des recommandations du médecin traitant;
  • soit l’enfant consomme, dans les lieux prévus pour la restauration scolaire, le repas fourni par les parents selon des modalités définies dans le projet d’accueil individualisé respectant les règles d’hygiène et de sécurité.

Dans le cas où l’alimentation en restauration collective serait impossible, sous ces deux formes, il convient d’organiser au niveau local les modalités permettant d’apporter une aide. Il convient de s’appuyer sur les expériences pilote mettant en Ïuvre un régime spécifique.

Le traitement médical
Certaines dispositions sont susceptibles de faciliter la vie quotidienne à l’école et dans les établissements, des enfants et adolescents confrontés à la maladie. Celles concernant la prise de médicaments pendant le temps de présence des élèves à l’école ont été précisées dans la circulaire n° 92194 du 29 juin 1992 relative à l’accueil des enfants porteurs du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les établissements d’enseignement publics et privés sous contrat des premier et second degrés .

Il est nécessaire que pour ces enfants, l’école apporte son concours aux parents pour l’exécution des ordonnances médicales prescrivant un régime alimentaire ou un traitement oral, inhalé ou par auto-injection. C’est dans un climat d’échange et de confiance que les personnels peuvent eux mêmes donner, lorsque les familles le demandent et sur prescription de leur médecin des médicaments à ces enfants en cours de traitement.

Le protocole de soins et d’urgence signé par le médecin traitant doit être adressé au médecin de l’éducation nationale.

Il appartient au médecin traitant et prescripteur, en liaison avec le médecin de l’éducation nationale, de décider si la prise d’un médicament même en cas d’urgence nécessite exclusivement l’intervention d’un auxiliaire médical ou d’un médecin au regard notamment des précisions apportées par la circulaire du ministére de l’emploi et de la solidarité (DGS-DAS) n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments.

En situation d’urgence, s’agissant d’une pathologie chronique à risque vital immédiat ou pour certaines pathologies et dans le cas où le protocole de soins d’urgence établi conjointement par le médecin traitant prescripteur et le médecin de l’éducation nationale, préconise une injection d’un traitement médicamenteux, celle-ci doit pouvoir être pratiquée à tout moment selon les instructions médicales précises reprises dans le projet d’accueil individualisé. Ces cas exceptionnels et subordonnés à une situation d’urgence, doivent conduire les adultes de la communauté scolaire à tout mettre en œuvre pour que le traitement injectable puisse être administré en attendant l’arrivée des secours; ils doivent être strictement définis par le protocole de soins d’urgence dont l’un des enjeux est de prévoir toute assistance adéquate à l’élève en situation de danger.

S’agissant des problèmes de responsabilité qui peuvent se poser dans ce domaine, les personnels bénéficieront, en l’espèce et sous réserve de l’appréciation souveraine des tribunaux, du régirne particulier de substitution de la responsabilité de l’Etat à celles des membres de l’enseignement public, prévu par l’article 2 de la loi du 5 avril 1937 ou du régime de droit commun de la responsabilité administrative pour défaut d’organisation de service ou mauvais fonctionnement de service.

Le secret professionnel
Le respect du secret professionnel est une obligation générale et absolue qui s’impose aux médecins et aux infirmières. Il importe, par ailleurs, dans l’intérêt même de l’enfant, de rappeler l’obligation de discrétion professionnelle dont tous les personnels de la communauté scolaire doivent faire preuve pour tous les faits ou informations relatifs à la santé de l’enfant. Toutefois le secret professionnel ne doit pas empêcher de déterminer avec l’équipe éducative les mesures à prendre pour faciliter la bonne adaptation de l’élève.

Pour cette raison, lorsque la maladie dont souffre l’élève le nécessite, et à la demande expresse des familles, l’ensemble des dispositions et informations contenues dans le projet d’accueil individualisé concernant l’élève lors de son admission à l’école, à l’exception de celles couvertes par le secret médical, contenues dans un pli cacheté, devra être porté à la connaissance de la communauté éducative et mis en œuvre par celle-ci. La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical à certains membres de la communauté éducative, qui assisteraient les personnels de santé plus particulièrement, ou auraient un rôle prééminent dans la mission d’accueil et d’intégration de l’enfant, appartiendra en tout état de cause au médecin de l’éducation nationale qui veillera alors à rappeler à ces personnes l’obligation de secret qui s’attache à ces informations.

Les soins d’urgence
Dans tous les cas, qu’il s’agisse des écoles du premier degré ou des établissements secondaires, il est nécessaire qu’ils disposent :

  • d’une ligne téléphonique permettant de contacter le SAMU. La mise en place d’une liaison téléphonique rapide avec un médecin ou un service d’urgences médicales est en effet une mesure très importante. L’absence de dispositions nécessaires pour permettre d’alerter rapidement les secours serait en effet susceptible, lorsqu’elle aurait pour conséquence de retarder l’arrivée des secours et de porter ainsi un préjudice à la victime, d’être retenu comme élément constitutif des incriminations de mise en danger de la vie d’autrui ou de non assistance à personne en danger. Pour les écoles, l’installation, l’entretien et le fonctionnement d’un équipement téléphonique relèvent de la responsabilité de la commune.
  • d’une mallette contenant les médicaments nécessaires. Cette mallette doit être équipée comme une trousse de premiers secours avec en supplément les médicaments particuliers des élèves souffrant de pathologies, et non comme une pharmacie à usage intérieur, tel que le conçoit le code de la santé publique aux articles L. 595-1 à L. 595-11. Lorsque la maladie évolue par crises ou par accès, il sera établi dès la demande d’accueil un protocole d’intervention décrivant : les signes d’appel, les syrnptômes visibles, les mesures à prendre pour assurer la mise en sécurité de l’enfant, les médecins à joindre, les permanences téléphoniques accessibles et les éléments d’information à fournir aux services d’urgence pour une compréhension efficace du problème. Ce protocole signé par le médecin traitant doit être adressé au médecin de l’éducation nationale.

S’agissant des urgences médicales, il vous est rappelé qu’il existe dans chaque département un SAMU (Service d’aide médicale urgente) joignable 24 heures sur 24 sur la quasi totalité du territoire par le numéro d’appel ’15’.

L’appel du ’15’, en cas d’urgence met en relation avec un médecin régulateur qui, sans délai aide à évaluer la gravité de la situation, donne son avis et des conseils pour prendre les mesures d’urgence et, selon le cas dépêche une équipe médicale hospitalière avec véhicule de réanimation ou envoie une ambulance pour le transport vers un centre hospitalier.

Le médecin de l’éducation nationale ou l’infirmier(e), s’il est présent, dispense les soins et traitements nécessités par l’état de santé de l’enfant ou de l’adolescent. dans la limite, pour l’infirmier(e), des dispositions prévues par le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, des dispositions particulières pourront aussi être prévues dans le cadre de l’organisation de la médecine de soins mise en place par les établissements. Pour les établissements du second degré, les mesures s’inscriront dans le cadre du dispositif mis en place par les établissements en application de la circulaire n° 86-144 du 20 mars 1986, qui précise que les modalités d’organisation de la médecine de soins dans les établissements relèvent de la compétence et de la responsabilité des chefs d’établissements.

Il appartient aux chefs *établissement de soumettre à leur conseil d’administration, compétent pour délibérer sur toutes questions ayant trait aux domaines sanitaire et social et à ia sécurité, l’organisation qui leur paraitra de nature à répondre le mieux aux besoins des élèves et des personnels de leur établissement, des risques encourus, de l’environnement médical et hospitalier, du contexte géographique et économique, des possibilités de transports, etc. Tous contacts pourront être pris au préalable avec les municipalités, notamment pour connaitre les dispositifs qu’elles auraient pu mettre en place en matière de service d’urgence et auxquels les établissements pourraient avoir recours.

Les aménagements pédagogiques
D’une manière générale, dans le domaine pédagogique un élève atteint de troubles de la santé devra être considéré de la même manière que ses camarades en bonne santé. C’est là l’objectif central du processus d’intégration.

Cependant, chaque fois que les difficultés de santé spécifiques d’un enfant ou d’un adolescent contraindront l’enseignant à dispenser cet élève de telle ou telle séquence pédagogique, il sera nécessaire de trouver, avec l’aide de l’équipe éducative, le dispositif qui permettra de faire bénéficier ce dernier de toutes les compensations nécessaires.

Ce sera particulièrement le cas pendant les périodes d’hospitalisation ou de maintien à domicile. Tout devra être mis en œuvre pour assurer à l’élève une réelle continuité de sa scolarité.

Les structures de scolarisation hospitalière, les organismes habilités à apporter un soutien éducatif, le centre national d’enseignement à distance seront des auxiliaires-précieux pour atteindre de manière adaptée cet objectif essentiel.

On recherchera toujours à éviter une rupture brutale et prolongée et à préparer le retour à l’école, au collège ou au lycée conformément à la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998 relative à l’assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

L’information
IL appartient aux directeurs d’écoles et chefs d’établissement de mettre en place, dans l’intérêt des élèves, des actions d’information qui doivent s’inscrire dans le projet d’école ou d’établissement s’adressant à :

  • l’ensemble des personnels intervenant auprès des enfants des écoles maternelles et élémentaires, notamment les enseignants et personnels dits ATSEM (agent territorial spécialisé dans les écoles maternelles), aides éducateurs ou intervenants extérieurs réguliers. Avec l’accord de la commune, les personnels municipaux pourront être associés à ces actions,
  • l’ensemble des personnels des établissements du second degré, les personnels d’éducation et de surveillance, les maîtres d’internat et surveillant d’externat ou les aides éducateurs employés par le service public de l’éducation.

Il est fortement conseillé que soient toujours présentes dans l’école ou l’établissement une ou deux personnes ayant suivi une formation aux premiers secours : AFPS (attestation de formation aux premiers secours) ou STT (sauvetage, secourisme du travail) permettant de faire face aux situations les plus courantes ainsi qu’aux crises d’asthme, œdèmes de Quinck et chocs anaphylactiques.

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