Les nouvelles courbes du carnet de santé
Des études récentes confirment l’évolution du poids et de la taille des enfants. Cependant, une analyse comparative de leurs valeurs donne des résultats assez étonnants : contrairement à l’idée commune faisant état d’une augmentation des tailles dans les générations actuelles, on observe une quasi-stabilité des tailles définitives moyennes, tant chez les garçons + 0,25 DS, que chez les filles + 0,2 DS, la valeur de l’écart type se modifiant modérément.
En revanche, dans les deux sexes, on note une augmentation des tailles dans l’enfance de + 1DS jusqu’à la période pubertaire où les valeurs se rapprochent de celles des anciennes courbes.
Utiliser les nouvelles courbes présente donc l’intérêt de mieux dépister les enfants nécessitant une prise en charge de leur petite taille, avec à la clé l’identification d’une situation pathologique et une prise en charge adaptée. Même analyse chez le garçon.
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« Le dernier livre du Dr Pfersdorff »
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Et le poids? des évolutions?
Côté poids, les nouvelles courbes montrent, à 18 ans, une augmentation médiane du poids pour les garçons + 2,7 kg, et + 3,4 kg pour les filles.
Les courbes de poids et de taille divergent entre garçons et filles entre 0 et 3 ans, idem pour les courbes de périmètre crânien, d’où leur individuation. Quant à la surveillance du surpoids, elle est basée sur les nouvelles courbes d’IMC.
Future taille à l’âge adulte= taille cible? Rôle de la taille des parents?
Elle est l’un des éléments essentiels à prendre en compte lors de la prise en charge d’un problème de croissance. Cette taille cible n’est pas la taille prédictive, elle correspond à l’ordre de grandeur :
Taille du père + taille de la mère + 13 cm (garçon) ou – 13 cm (fille) / 2
Toute différence de plus de 1,5 DS entre la taille cible et la taille de l’enfant doit attirer l’attention. Sur les courbes du carnet de santé, il est conseillé de noter la valeur de la taille cible.
Quel est le gain statural observé à la puberté ?
Les caractères sexuels apparaissent en moyenne à 11, 5 ans chez la fille et à 12,5 ans chez le garçon. Le premier signe est le bourgeon mammaire chez la fille, l’augmentation du volume des testicules chez le garçon.
Le gain statural annuel passe de 5 cm avant la puberté à 7 à 9 cm durant le pic de croissance pubertaire. L’âge moyen à la survenue de ce pic est de 12 ans chez la fille et de 14 ans chez le garçon. Le nombre total moyen de centimètres pris entre le début de l’accélération staturale pubertaire et la taille adulte est de 25 cm chez la fille et de 28 cm chez le garçon. Il représente 16%(11 à21 %) de la taille adulte. Le nombre total moyen de centimètres pris entre la première menstruation et la taille adulte est de 7 cm lorsque la première menstruation survient à 13 ans. Il varie de 3 à 14cm et il est d’autant plus grand que les premières menstruations surviennent plus tôt.
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Aspect clinique
L’ évaluation du développement des caractères sexuels et du volume des testicules ainsi que le suivi de la courbe de croissance staturo-pondérale font partie de l’examen clinique de l’enfant et de l’adolescent. La puberté s’exprime sur le plan clinique par un développement des caractères sexuels et par une accélération de la vitesse de croissance staturale. Elle conduit à l’acquisition des fonctions de reproduction.
Etapes de l’activation pubertaire
Le phénomène initiateur de la puberté est mal compris. Le début de la puberté est secondaire à une activation et/ou à une désinhibition de l’hypothalamus (une glande dans le cerveau). Cela induit des activations successives de l’antéhypophyse (une autre glande dans le cerveau), des gonades (ovaires,testicules) puis des tissus cibles périphériques. Des phénomènes de rétrocontrôle existent entre chacune des étapes.
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Pour comprendre, un peu de biologie
L’hypothalamus sécrète de manière pulsatile de la « luteinizing hormone-releasing hormone» (LH-RH, appelée aussi LRF ou GnRH).
L’augmentation de LH-RH induit une augmentation de la sécrétion de gonadotrophines (« luteinizing hormone>> [LH] et « folliculo-stimulating hormone» [FSH] ) par l’antéhypophyse et des changements de leur pulsatilité. Les gonadotrophines sont sécrétées de manière pulsatile. Le début de la puberté correspond à une amplification du rythme circadien des gonadotrophines et en particulier de la LH. La réponse des gonadotrophines au test à la LH-RH se modifie avec une réponse prédominante de la LH par rapport à la FSH. Le rapport entre pic de LH el pic de FSH est un bon indicateur du niveau d’activation hypothalamo-hypophysaire : il est contemporain d’une puberté en cours s’il est supérieur à 0,6 chez la fille et à 2 chez le garçon.
L’augmentation de la sécrétion de LH et de FSH induit un développement des gonades. Chez le garçon, l’augmentation de FSH induit un développement des tubes séminifères et l’augmentation de LH induit une stimulation des cellules de Leydig et une augmentation de la testostérone. Ainsi, les gonades augmentent leur sécrétion de stéroïdes sexuels, testostérone par les testicules chez le garçon et estradiol puis progestérone par les ovaires chez la fille. Ce phénomène est appelé « gonadarche».
Les surrénales interviennent dans le développement de la pilosité sexuelle en augmentant leur sécrétion de déhydro-épiandrostérone (DHA). Ce phénomène appelé << adrénarche» débute avant la « gonadarche» vers l’âge de 8 ans chez la fille et de 10 an~ chez le garçon. IL est probablement contrôlé par un facteur central, différent de LH, d~ FSH et de l’hormone antéhypophysaire qu contrôle la sécrétion de cortisol (ACTH).
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Développement des caractères sexuels
Les caractères sexuels apparaissent dans 95 % des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille et entre 9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garçon. Le développement des caractères sexuels secondaires est coté de 1 à 5, le stade 1 correspondant à l’aspect pré pubère et le stade 5 au développement complet adulte. Il y a des variations de l’âge du début de la puberté d’un enfant à l’autre, mais la séquence d’apparition des caractères sexuels secondaires est en règle générale respectée.
Chez la fille, le premier signe est le développement d’un bourgeon mammaire accompagné ou suivi de l’apparition d’une pilosité pubienne.
Chez le garçon, l’augmentation du volume testiculaire est le premier signe repérable.
Le calendrier chez les filles
Le calendrier chez les garçons
La pilosité
La pilosité axillaire apparaît 12 à 18 mois plus tard. L’intervalle moyen entre le début du développement des seins et la survenue des premières règles est de 2,2 ans. Celles-ci deviennent cycliques après 1 à 2 ans et les premiers cycles sont anovulatoires.
Chez le garçon, le signe qui indique le démarrage pubertaire est l’augmentation du volume des testicules. Elle témoigne du développement des tubes séminifères.
Et le pénis?
Dépister dès la naissance un micro-pénis fait partie du rôle du pédiatre.
Le micropénis est défini par une mensuration du pénis inférieure à 2 DS par rapport à la moyenne pour l’âge. Ainsi, en période néonatale, chez un enfant à terme si le pénis mesure moins de 2,5 cm on parle de micropénis. Dans l’enfance, il est intéressant de noter que l’allongement du pénis est modeste entre l’âge de 5 ans et le début de la puberté. Ces enfants doivent bénéficier, après explorations, d’un traitement par testostérone retard en vue d’allonger le pénis. L’association d’un micropénis avec une anomalie de développement des organes génitaux externes amène à évoquer la situation d’une anomalie de développement des organes sexuels et à réaliser des explorations plus complexes. En période néonatale, la mise en évidence d’un micropénis impose une surveillance attentive de la glycémie, et d’une bilan adapté.
Les testicules
Les testicules pré pubères mesurent environ 2 cm par 1 cm et des dimensions testiculaires supérieures à 3 cm par 2 cm indiquent une activation de l’axe hypothalamo-hypophysotesticulaire. La sécrétion de testostérone contribue, avec les hormones surrénaliennes, au développement de la pilosité sexuelle. Elle induit une augmentation des dimensions de la verge, des érections et une mue de la voix. Il est fréquent d’observer, au cours de la puberté, une intumescence mammaire appelée gynécomastie. Celle-ci, parfois douloureuse, est le plus souvent transitoire.
Croissance pubertaire
La vitesse de croissance staturale s’accélère à la puberté. La différence de taille adulte est de 13 cm entre les garçons et les filles. Cette différence vient essentiellement du fait que le pic de croissance pubertaire survient plus tôt et est moins ample chez la fille que chez le garçon. La taille adulte est atteinte en moyenne à 16 ans chez la fille et à 18 ans chez le garçon. La taille adulte résulte de l’équilibre entre deux processus au niveau des cartilages de croissance, croissance et maturation, aboutissant à leur fermeture par fusion épiphysaire. Les Ïstrogènes ont un rôle majeur dans la maturation osseuse et ce dans les deux sexes.
Les hormones qui interviennent, lesquelles?
Trois hormones augmentent à la puberté : le stéroïdes sexuels, l’hormone de croissanc (GH) et « insulin like growth factor I» (IGFI) Le rôle respectif et la séquence d’intervention des stéroides sexuels, de GH et de IGFI dans l’accélération de la vitesse de croissance à la puberté ne sont pas encore clairs.
L’âge osseux, à quoi ça sert?
L’âge osseux correspond pour un individu à l’âge réel de la majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation squelettique. Pour le déterminer, la méthode la plus utilisée est celle de Greulich et Pyle. Elle utilise la radiographie de la main et du poignet gauches de face (un seul cliché). L’apparition de l’os sésamoïde du pouce est un repère commode car elle est en général contemporaine du début de la puberté; elle correspond à un âge osseux de 11 ans chez la fille et d 13 ans chez le garçon. La prédiction de taille adulte se calcule, pour un enfant donné, à partir de sa taille et de son âge osseux.
La méthode la plus utilisée est celle de Bayley E Pinneau. La marge d’erreur est d’autant plu grande que l’enfant est plus jeune et que Ia différence entre les âges chronologique et osseux est grande. Quoiqu’il en soit, le suivi longitudinal de la prédiction de taille apport une information utile pour les indications thérapeutiques et le suivi.
Pr Raja BRAUNER, université René-[Descartes et AP-HP, service d’endocrinologie et croissance, pédiatrie P7, hôpital Necker Enfants-Malades, Paris
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Les 5 livres écrits par le Docteur Arnault Pfersdorff, fondateur de pediatre-online, édités chez Hachette-Famille et aux Editions Hatier
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C’est désormais 5 livres du Dr Pfersdorff pédiatre, qui sont édités chez Hachette et Hatier, distribués dans toutes les librairies de France, mais aussi Belgique, Luxembourg, Suisse, Canada. Ils s’adressent aux parents. Egalement sur Amazon, Fnac, BNF, etc.
